INTRODUÇÃO

A artroplastia reversa de ombro (ARO) foi desenvolvida em 1985 por Grammont et. al¹. Seu princípio baseia-se na medialização e inferiorização do centro de rotação da articulação glenoumeral, mecanismo que converte as forças de cisalhamento em forças de compressão e aumenta o braço de alavanca e o momento de força do deltóide, compensando o manguito rotador (MR) insuficiente¹.

Além da artropatia do manguito rotador (AMR)^2-4, atualmente as indicações incluem lesões extensas do MR^2,4, sequelas de fraturas², artropatias  inflamatórias², fraturas graves da extremidade proximal do úmero^2,4, revisão de artroplastias primárias^2,4 e reconstrução após ressecção tumoral^2,4. Este procedimento é indicado principalmente aos pacientes idosos com função do ombro diminuída e elevação anterior ativa menor que 90º², sendo contra  indicado caso haja ausência ou comprometimento grave da contração do deltóide².

As complicações, cujas taxas variam de 7,8% a 24%, incluem notching escapular, infecção, instabilidade, hematoma, soltura de componentes, fraturas periprotéticas e lesões neurovasculares^5-7. A artroplastia reversa de ombro é, portanto, um procedimento ainda muito recente, e a literatura nacional dispõe de poucos trabalhos que avaliam o uso desta técnica. O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados funcionais do uso da ARO no tratamento de diversas doenças.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo de coorte no qual foram incluídos os pacientes submetidos à ARO há pelo menos 24 meses. As próteses implantadas  foram baseadas no design de Grammont, com centro de rotação medializado e inferiorizado.

A partir dos prontuários médicos, foram coletados os dados referentes à idade, tempo de seguimento, sexo, lateralidade do ombro operado, diagnóstico e escore da Universidade da Califórnia (UCLA)⁸ pré-operatório. Devido à impossibilidade de se aplicar o escore UCLA no pré-operatório aos pacientes com fratura aguda da extremidade proximal do úmero (n = 2), este escore não foi calculado no pré-operatório de dois pacientes. O diagnóstico foi enquadrado em uma das seguintes afecções: artropatia do manguito rotador (AMR), artrose primária que evoluiu com lesão do MR, fraturas agudas complexas em 3 ou 4 partes da extremidade proximal do úmero, lesão extensa do MR, revisão de artroplastia primária e sequela de fratura da parte proximal do úmero.

Os pacientes que aceitaram participar da pesquisa foram então reavaliados por pesquisador capacitado, que não compunha a equipe cirúrgica. Nessa  avaliação, foram aplicados os escores Constant⁹, UCLA⁸ e da American Shoulder And Elbow Surgeons¹⁰ (ASES) e foram aferidas por goniometria  as amplitudes dos movimentos (ADM) de elevação, rotação lateral (RL) a 0º e a 90º de abdução e rotação medial (RM). Além disso, foi foi realizada a pesquisa de satisfação questionando-se aos pacientes se estes estavam muito satisfeitos, satisfeitos ou insatisfeitos com os resultados obtidos. Os prontuários não apresentavam o registro dos escore Constant e ASES no pré-operatório, motivo pelo qual apenas o UCLA é comparado entre o pré e o pós-operatório.

Após tabulação dos dados, procedeu-se à análise descritiva, expressa pelas medidas de tendência central e de dispersão adequadas para dados  numéricos e pela frequência e percentual para dados categóricos, bem como calculou-se a diferença entre o escore UCLA pós e pré-operatórios (delta UCLA).

A análise estatística foi realizada por estatístico independente e foi composta pelo teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para verificar a variação do escore UCLA do pré para pós-operatório, análise que não se aplica aos pacientes operados por fratura aguda; pelos testes t de Student, Mann-Whitney, qui-quadrado e exato de Fisher para a comparação entre os parâmetros de ADM, escores funcionais e grau de satisfação entre subgrupos segundo faixa etária, sexo e lateralidade; e o coeficiente de correlação de Spearman para verificar a associação entre tempo de acompanhamento e idade, ADM e escores funcionais.

Foi realizada uma análise prévia para verificar a normalidade das variáveis por meio do teste de Shapiro-Wilk juntamente com a análise gráfica dos  histogramas. Para as variáveis que apresentaram distribuição não-Gaussiana, foi utilizado teste não paramétrico. O critério de determinação de  significância adotado foi ao nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS^® System, versão 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).

Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Este estudo foi submetido à avaliação e à aprovação do Comitê de  Ética e Pesquisa com Seres Humanos do Centro Universitário de Brasília (CEP-UniCEUB), CAAE: 70804417.0.0000.0023.

RESULTADOS

Foram avaliados 28 pacientes. A média de idade foi de 75.6 anos, o período médio de seguimento foi de 45 meses, a amostra foi composta por 89.3% de pacientes do sexo feminino e o ombro mais frequentemente acometido foi o direito, 75% (Tabela 1).

Dentre as indicações para o procedimento, a mais prevalente em nosso estudo foi a AMR (39.3%), seguida pela lesão extensa do MR (28.6%) e revisão de prótese (10.8%). As demais indicações corresponderam, cada uma, a 7.1% dos casos (Tabela 1).

Os valores médios encontrados para a ADM foram de 137.6º para elevação anterior, 16.7º para RL a 0º de abdução, 35º para RL a 90º de abdução e entre  L1 e L2 para RM (Tabela 2).

Em relação aos escores funcionais, o escore de UCLA pré-operatório (n=26) apresentou uma mediana de 10 pontos, e o UCLA pós-operatório (n=26) teve seu valor mediano de 31 pontos, variação significativa (p<0.0001), o que corresponde a um aumento relativo de aproximadamente 200% (n=26), conforme ilustra o gráfico 1. Essa conclusão quanto à variação do escore UCLA não se aplica aos pacientes operados por fratura aguda da extremidade proximal do úmero.

Os demais escores funcionais avaliados foram os de Constant e ASES, ambos pós-operatórios, com médias de 67.8 e 69.4 pontos, respectivamente  (Tabela 2).

Quanto à avaliação de satisfação, apenas uma paciente declarou-se insatisfeita com os resultados, os demais declararam-se satisfeitos (39.3%) ou  muito satisfeitos (57.1%) (Tabela 2). Essa paciente, de 75 anos, cuja indicação cirúrgica foi a revisão de artroplastia primária realizada devido a uma fratura complexa da parte proximal do úmero, evoluiu com ruptura do MR, dor intensa, redução importante da ADM e apresentou UCLA pré-artroplastia reversa de 3 pontos. Na avaliação funcional realizada 24 meses após a ARO, a paciente apresentou os seguintes resultados: 50º de elevação anterior, 0º de RL a 0º e 90º de abdução, RM ao nível do glúteo, 28 pontos no escore Constant, 28.3 pontos no escore ASES e 9 pontos no escore UCLA pós-operatório.

Para comparação dos resultados funcionais, os pacientes foram divididos em dois grupos: um com os pacientes com idade menor ou igual a 75 anos e  outro com aqueles com mais de 75 anos. Observou-se que o grupo com a faixa etária maior que 75 anos apresentou escore UCLA pós-operatório e grau de  muita satisfação significativamente menores que aqueles com idade menor ou igual a 75 anos (Tabela 3).

Quando analisadas as diferenças funcionais entre os sexos, observou-se que os homens apresentaram elevação e escore Constant significativamente  maiores que as mulheres (Tabela 4).

Comparando-se o lado direito e esquerdo, não houve diferenças significativas para idade, tempo de acompanhamento, elevação, RL a 0º e a 90º de abdução, RM, Constant, ASES, UCLA pós-operatório, delta UCLA e grau de satisfação entre os lados direito e esquerdo, não houve diferenças  significativas.

Ademais, verificou-se correlação diretamente significativa entre o tempo de acompanhamento e a elevação, o escore UCLA pós-operatório e o delta  do UCLA (Tabela 5).

Quanto aos resultados funcionais segundo as indicações, observou-se que a indicação sequela de fratura apresentou os melhores resultados para  elevação, RL a 0º de abdução, Constant, UCLA pós-operatório e delta UCLA. As demais variáveis apresentaram diferentes etiologias com os melhores  resultados (Tabela 6). Já a revisão de prótese foi a indicação com os piores resultados para elevação, RL a 0º e a 90º de abdução, Constant, ASES, UCLA pós-operatório e delta UCLA (Tabela 6). No entanto, para essas associações, não foi possível determinar se houve significância estatística ou não devido ao número muito reduzido de algumas doenças (n=2).

DISCUSSÃO

A média de idade dos pacientes operados foi de 75.6 anos, valor superior ao encontrado em diversos estudos que analisaram a ARO, cujas médias foram de 72 anos¹¹, 72.3 anos¹² e 71.5 anos, essa última, em revisão de 35 estudos⁴.

A amostra foi composta por 89.3% do sexo feminino e 10.7% do sexo masculino. Essa predominância feminina é condizente com os dados apresentados por alguns estudos nacionais, que constataram 54%³, 61%¹¹ e 96.3%⁵ de participação feminina.

Dentre as indicações para o procedimento, a mais comum foi a AMR (39.3%), seguida pela lesão extensa do MR (28.6%) e revisão de prótese primária  (10.8%). As demais indicações - artrose primária, fratura aguda e sequela de fratura - corresponderam, cada uma, a 7.1% dos casos. Fica evidente, a partir da análise da literatura, que a AMR é a indicação mais freqüente^3,4,12, enquanto que a prevalência das demais indicações varia de acordo com o estudo analisado^3,4,12.

Na presente análise, o escore funcional de Constant apresentou média de 67.8 pontos, valor superior às médias encontradas na literatura especializada: 58.9 para Atalar et. al, 60 para Amaral et. al, 63.5 para Fernandez et. al e 49.3 para Ortmaier et. al.^11-14.

Quanto ao questionário da ASES, foi encontrada a média de 69.4 pontos no pós-operatório, valor inferior aos apresentados por Neto et. al e Renfree  et. al de 82,7 e 86, respectivamente^3,15.

O escore UCLA pré-operatório obteve resultado médio de 10.2 pontos (n=26), já a média pós-operatória foi de 29.6 pontos, valores compatíveis  com os encontrados por Fávaro et. al, de 10.1 e 29.8 pontos para pré e pós-operatório, respectivamente⁵, porém bem superior aos alcançados por Ortmaier et. al¹⁴, de 7.1 e 21.6 pontos, respectivamente.

O delta UCLA absoluto mostrou aumento médio de 19.4 pontos, o que corresponde a um aumento relativo de 228%, diferença com significância estatística (p<0.0001). O aumento médio encontrado por Fávaro et. al foi de 19.7 pontos, por Simovitch et. al foi de 16.7 e por Ortmaier et. al foi de 14.5^5,14,16. A grande diferença em relação a este último autor provavelmente deve-se ao fato de que  sua análise incluiu apenas pacientes cuja indicação da ARO foi a revisão de artroplastia primária, condição que apresenta os piores resultados para  esse procedimento¹⁴.

Quanto à ADM, esta pesquisa encontrou o valor médio de 137.6º de elevação, inferior aos valores encontrados por Amaral et. al e Atalar et. al, de 150º e 149º, respectivamente^11,13. Em comparação aos mesmos autores, a médias da RL a 0º de abdução (16.7º) e a 90º de abdução (35º) foram discretamente inferiores, 20º e 37º, respectivamente^11,13. Essa diferença deve-se, possivelmente, ao fato de que ambos os trabalhos avaliaram apenas pacientes operados por AMR e com médias de idade inferiores à dos pacientes que participaram desse estudo. No entanto, a média da RM foi entre L1 e L2, superior à média encontrada nos mesmos estudos^11,13.

Os pacientes maiores de 75 anos (53.57%) obtiveram escore UCLA pós-operatório (p=0.004) e grau de muita satisfação (p=0.049) significativamente menores que a faixa etária menor ou igual a 75 anos (46.43%), porém, as demais variáveis não apresentaram diferenças significativas. Embora não  haja na literatura comparação do escore UCLA à faixa etária, Bufquin et. al observou que os pacientes < 75 anos apresentaram uma tendência a maior  pontuação no escore Constant (p=0.06)¹⁷.

Os pacientes do sexo masculino apresentaram elevação (p=0.014) e escore Constant (p=0.019) significativamente maiores que os do sexo feminino. Essa diferença pode ser explicada pela constatação de que, mesmo entre pessoas com ombros normais, os homens apresentam escore Constant significativamente maior que as mulheres¹⁸.

O tempo de acompanhamento apresentou correlação direta significativa com a elevação (p=0.005), o escore UCLA pós-operatório (p=0.037) e o delta UCLA (p=0.006). Esta relação está de acordo com a apresentada na literatura, ou seja, quanto maior o período de acompanhamento, melhores os resultados funcionais^12,16. No entanto, esta associação ocorre até certo ponto, a partir do qual há uma progressiva deterioração dos resultados clínicos, o que passa a ser evidenciado após um período de 6 a 8 anos^19-21.

Outro ponto importante a ser analisado dentro os pacientes submetidos à ARO é o tipo de indicação, pois há correlação importante com a taxa de sucesso e incidência de complicações⁴.

Nesta análise, a sequela de fratura foi a indicação com os melhores resultados pós-operatórios para elevação anterior, escore Constant, UCLA pós-operatório e delta UCLA. Já a fratura aguda e AMR compartilham os melhores resultados para o escore ASES. No entanto, a literatura apresenta, na  maioria dos casos, a AMR como a indicação com os melhores resultados clínicos^4,20,22.

Apesar de a AMR não ter obtido os melhores resultados para os escores UCLA e Constant dentro deste estudo, ao se analisar de forma isolada os  resultados dessa indicação, observa-se que eles são satisfatórios e semelhantes aos apresentados em estudos nacionais, que encontraram a pontuação  média de 29.8 para o escore UCLA pós-operatório⁵, 19.7 para o delta UCLA⁵ e 60 pontos para o Constant¹¹. Com isso, ratifica-se as informações  contidas na literatura, que apresenta a AMR como uma indicação clássica com ótimos resultados funcionais.

A doença com os piores resultados funcionais foi a revisão de artroplastia primária, que apresentou médias inferiores às demais indicações para  elevação, escore Constant, escore ASES, UCLA pós-operatório e delta UCLA, resultados consistentes com os apresentados pela literatura^4,22.

Portanto, este estudo concluiu que, após dois a sete anos, a artroplastia reversa de ombro apresentou resultados funcionais satisfatórios, sendo eles influenciados pelo sexo, idade, tempo de seguimento e indicação à ARO.

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