INTRODUÇÃO

A artroplastia de substituição do cotovelo (ASC) é um procedimento cirúrgico ortopédico complexo que tem como principal objectivo o alívio da dor. O objectivo deste artigo é realizar uma revisão teórica acerca do tema da ASC.

O cotovelo é a articulação do corpo humano com a anatomia articular mais complexa, sendo biomecanicamente mais importante para a mobilidade do membro superior do que as articulações do ombro ou do punho¹. A maioria das actividades realizadas com o membro superior dependem de um arco de movimento do cotovelo de 100º de flexão, dos 30º aos 130º (arco funcional de Morrey) e 100º de rotação (50º de pronação e 50º de supinação)². A perda de amplitude de movimento abaixo do arco referido implica limitação funcional significativa, interferindo com as actividades de vida diária como o simples acto de levar a mão à boca, além de se associar geralmente a dor de agravamento progressivo e tendencialmente incapacitante^3,4,5.

A progressão desfavorável de algumas patologias ao nível do cotovelo pode culminar no desenvolvimento de osteoartrose. Quando o tratamento conservador falha, a cirurgia torna-se necessária para controlo da dor e para restaurar a mobilidade articular do cotovelo. As opções cirúrgicas incluíam, historicamente, artrólise, artroplastias de ressecção e interposição e artrodese do cotovelo. Actualmente, a artroplastia total do cotovelo é uma alternativa cirúrgica válida a considerar em casos seleccionados^1,5.

A artroplastia do cotovelo envolve a substituição da articulação ulno-umeral com ou sem a substituição das articulações rádio-capitelar e rádio-cubital. Apesar de ser uma artroplastia muito menos realizada e com resultados menos reprodutíveis do que, por exemplo, as artroplastias do joelho e da anca, a artroplastia do cotovelo é uma solução válida para a abordagem de algumas patologias que afectam esta articulação provocando impotência funcional e dor progressiva incapacitantes¹.

Em 1947, Mellen e Phalen começaram a realizar artroplastias parciais do cotovelo (substituição do úmero distal ou do cúbito proximal); posteriormente foram desenvolvidas próteses tipo dobradiça, articuladas (hinge), que podiam ser utilizadas em cotovelos instáveis, sendo estas personalizadas, não cimentadas e com par articular metal-metal^6,7. No entanto, apesar de permitirem alívio da dor e estabilidade imediatos, associavam-se a descolamento, instabilidade, desgaste de metal com libertação de partículas e falência do material, precoces, sendo que todos estes efeitos se deviam a uma restrição excessiva do modelo da prótese⁶. Entre 1947 e os anos 70, graças a uma melhor compreensão da anatomia e biomecânica do cotovelo, verificou-se uma evolução considerável das próteses totais do cotovelo. Assim, pode considerar-se que a era moderna se iniciou por volta de 1970, com o uso de polietileno de alta densidade e altamente reticulado, com a cimentação da prótese e com o desenvolvimento de próteses que reproduzem a cinética normal da articulação^6,8.

A ASC é realizada mais frequentemente em mulheres, geralmente nas 6ª e 7ª décadas de vida^9,10,11.

INDICAÇÕES

A artroplastia de substituição do cotovelo tem como principal objectivo o alívio da dor. Restabelecer a estabilidade articular e permitir a recuperação funcional são os objectivos secundários¹².

O progressivo aperfeiçoamento das próteses juntamente com o desenvolvimento de uma melhor técnica cirúrgica, permitiram aumentar as indicações para artroplastia total do cotovelo^1,6.

O cotovelo é afectado em múltiplas patologias, sendo a artrite reumatóide (AR) uma das mais frequentes, verificando-se que 20 a 60% dos doentes têm envolvimento desta articulação¹. Também as fracturas do cotovelo são frequentes,correspondendo a 7% das fracturas no adulto^13,6. Compreensivelmente, a artrite reumatoide e a patologia traumática são as principais indicações para a realização de ASC^14,15,16.

Historicamente, a artroplastia total do cotovelo foi utilizada sobretudo para o tratamento de processos inflamatórios, nomeadamente artrite reumatóide. Com o desenvolvimento de fármacos modificadores da doença, o número de doentes com AR a necessitar desta intervenção diminuiu rapidamente⁶. Pelo contrário, verifica-se um aumento da realização de ASC em contexto de patologia traumática, bem como da necessidade de artroplastias de revisão^6,17.

No âmbito da traumatologia, a ASC pode ser considerada tanto na fase aguda como para tratamento de complicações pós-traumáticas^6,15,16. A ASC pode ser realizada no tratamento de fracturas distais do úmero intra-articulares cominutivas sem possibilidade de reconstrução, sobretudo em doentes idosos com osteoporose em que uma redução anatómica e fixação estável é particularmente difícil. Também no caso de falência de osteossíntese (OTS), pseudartrose e para tratamento da artrose pós-traumática a ASC constitui uma alternativa em casos seleccionados (Figuras 1 e 2).

A osteoartrose primária é uma patologia rara que geralmente afecta mais doentes do género masculino, nos quais a ASC pode ser usada nos casos refractários, sendo que outras opções, como a remoção artroscópica de corpos livres e/ou de osteofitos e a artroplastia de interposição devem ser consideradas previamente^6,18. De facto, muito poucos doentes com osteoartrose primária são candidatos a ASC¹⁸.

De acordo com uma revisão sistemática recente¹⁴, com base na literatura de 2003 a 2015, a indicação mais comum para ASC é a artrite reumatóide. Com base noutra revisão, as indicações para ASC nos EUA são, por ordem decrescente (dados de 2005 a 2012): fracturas cominutivas do úmero distal (AO tipo C2-3) irreconstruíveis(32%), artrite reumatóide em estadio avançado refractária à terapêutica médica (21%), osteoartrose primária (21%), pseudartrose do úmero distal (19%) e artrose pós-traumática (7%)^15,16. Outras etiologias menos frequentes incluem artropatia em contexto de hemofilia, reconstrução após ressecção de tumor primário ou metastático e artrite psoriática^18,19.

ESCOLHA DA PRÓTESE

Actualmente são reconhecidos 3 principais tipos de implantes: as próteses semirestritivas, as não-restritivas e as convertíveis (Tabela 1)⁶.

O resultado clínico e sobrevida da prótese a longo prazo dependem do implante específico, sendo que os resultados, mesmo entre implantes do mesmo tipo, não podem ser extrapolados para outros implantes. No entanto, há algumas vantagens e desvantagens que são comuns a cada tipo.

As próteses semirestritivas são articuladas através de pinos ou parafusos produzindo alguma constrição, com um certo grau de laxidão nos planos coronal e axial (permitem 6 a 8º de valgo-varo e de rotação axial), simulando melhor a cinética normal do cotovelo do que as próteses iniciais mais constritivas, associando-se a menos stress na interface cimento-osso^1,6. As próteses semirestritivas apresentam melhores resultados funcionais e de sobrevivência do que as não-restritivas e do que as totalmente restritivas (modelos mais antigos)^18,20, sendo os implantes actualmente mais utilizados, nomeadamente Conrad-Morrey^® (Zimmer Biomet®, Indiana, EUA), Nexel^® (Zimmer Biomet,Indiana, EUA), GSB III^® Zimmer Biomet®,Indiana, EUA) e Discovery^®(Lima Corporate, Udin, Italy)⁶.

As próteses semirestritivas conferem uma estabilidade de base, mesmo na presença de insuficiência ligamentar e de reduzido capital ósseo, o que permite eliminar uma das principais complicações das próteses não-restritivas: a luxação. Em doentes com rigidez e deformidade pré-operatórias, as próteses semi-restritivas tornam possível uma restauração mais eficaz da mobilidade do cotovelo. Também nos casos em que é necessária uma implantação não anatómica para elevar a interlinha articular, o uso de próteses não-restritivas torna-se mais complicado, pelo que aqui há vantagens na utilização de próteses semirestritivas nestas condições^6,18,20. A estabilidade intrínseca das próteses semirestritivas permite a sua utilização num maior número de doentes (em comparação com as não-restritivas), estendendo-se a sua indicação a doentes com estadios mais avançados de artrite reumatóide, artrose pós-traumática e osteoartrose¹. São também indicadas em doentes com fracturas em que não é possível realizar osteossíntese, principalmente em doentes idosos com osteoporose marcada²¹.

As próteses não-restritivas não são ligadas mecanicamente, os componentes umeral e cubital não estão fixos entre eles²². Assim, estas próteses  implicam uma congruência entre os componentes, um adequado capital ósseo, e, sobretudo, a presença de estruturas de suporte viáveis, nomeadamente a cápsula articular e estruturas ligamentares do cotovelo para assegurar a estabilidade da articulação¹. Os ligamentos laterais interno e externo são os estabilizadores primários nestas próteses, enquanto a cápsula articular e os músculos envolventes constituem os estabilizadores secundários^18,20. Os factores referidos além de serem importantes para a estabilidade permitem ainda reduzir o stress na interface osso-cimento em comparação com as próteses restritivas⁶. Consequentemente, as próteses não-restritivas têm uma menor propensão para falência mecânica secundária a desgaste, laxidão ou osteólise quando comparadas com as semirestritivas. Actualmente, são utilizados maioritariamente 2 próteses não-restritivas: a Souter-Strathclyde^® (Stryker®, Kalamazoo, Michigan, EUA) e a Kudo^® (Zimmer Biomet®, Indiana, EUA).

Devido às características expostas, as próteses não-restritivas estão reservadas para situações em que há uma menor destruição óssea (com maior capital ósseo) e maior preservação articular. Por permitirem maior preservação óssea, são também geralmente preferidas em doentes jovens dada a maior probabilidade de necessitarem de cirurgia de revisão¹.

Actualmente, um terceiro tipo de prótese está disponível, convertível, o qual permite que a decisão de utilizar uma prótese semi-restritiva ou não seja tomada intra-operatoriamente⁶. Assim, mesmo após a colocação dos componentes definitivos, se houver preocupação relativamente à estabilidade e equilíbrio dos tecidos moles, pode ser adicionado um componente modular, criando um implante semirestritivo. Apesar de serem necessários mais estudos, sobretudo a longo prazo, estas próteses apresentam bons resultados funcionais e as suas vantagens incluem a possibilidade de serem utilizadas num largo espectro de situações clínicas e a sua reduzida taxa de revisão^6,23. A Latitude®(Wright^®, Staines, Reino Unido) e a Acclaim^® (DePuy Synthes^®, West Chester, Pensilvania, EUA) são as duas próteses convertíveis disponíveis, sendo que a primeira permite substituir a tacícula radial⁶.

Na grande maioria das ASC os componentes são cimentados. No entanto, dado o descolamento asséptico continuar uma preocupação relevante, coloca-se a hipótese dos implantes não cimentados virem a ter mais relevância, sobretudo nos doentes mais jovens¹⁵. Van der Heide et al em 2007 publicaram uma serie de 86 casos de doentes com artrite reumatóide submetidos a ASC (prótese Kudo^®) com 6 anos de seguimento em média da prótese em que o componente cubital podia ou não ser cimentado e o umeral não era cimentado²⁴. Verificaram uma maior sobrevida da prótese nos doentes em que o cúbito foi cimentado. Por outro lado, Cross et al em 2014 reportaram os resultados de 10 ASC em doentes jovens (28 anos de média) com artrite reumatóide ou artrite reumatóide juvenil com uma média de 18 anos de seguimento²⁵. Os autores concluíram que a ASC não cimentada em doentes jovens com artrite inflamatória tem bons resultados a longo prazo tanto a nível clínico como radiológico (nenhum doente apresentou sinais de descolamento)²⁵.

CONTRA-INDICAÇÕES

A paralisia neuromuscular do membro superior e lesões irreversíveis do bicípite ou do tricípite são contra-indicações absolutas para a artroplastia do cotovelo^18,26. A colaboração do doente e cumprimento das recomendações é de extrema importância para o prognóstico, considerando-se que uma má colaboração do doente constitui também uma contra-indicação absoluta¹. Também uma infecção activa e tecidos moles inadequados para o procedimento são considerados contra-indicações absolutas¹⁸.

Quanto à artrodese prévia do cotovelo, é mais controverso, sendo que determinados autores a consideram uma contra-indicação absoluta¹² enquanto outros consideram apenas uma contra-indicação relativa²⁶.

Historicamente, uma ferida traumática prévia na região do cotovelo ou uma artroplastia de substituição prévia que tenha complicado com infecção eram consideradas contra-indicações absolutas para este tipo de procedimento¹². No entanto, existe evidência de que pode considerar-se uma contra-indicação relativa se realizado tratamento eficaz dessas patologias, dependendo do tipo de patogénio, e em doentes seleccionados^12,27.

A retracção grave da cápsula articular constitui uma contra-indicação relativa¹². Existem ainda autores que consideram a não colaboração dos doentes ou a incapacidade dos mesmos de cumprir as restrições necessárias (por exemplo doentes com trabalhos pesados ou que dependam dos membros superiores para a marcha/mobilidade) contra-indicações relativas^12,18.

ABORDAGEM CIRÚRGICA

O planeamento pré-operatório é importante dado que pode contribuir para um adequado posicionamento dos implantes, sendo que a utilização de moldes digitais pode ser usada para tentar prever o tamanho dos implantes, no entanto, tem um baixo valor preditivo (53%)²⁸. Dado que os implantes geralmente têm um número limitado de tamanhos, é menos útil a estimativa do implante a utilizar quando comparado com outras artroplastias, como a da anca¹⁹.

A artroplastia de substituição do cotovelo é uma cirurgia que pode ser realizada com o doente sob anestesia geral ou sob anestesia locoregional do plexo braquial. Com frequência é colocado um cateter axilar ou infraclavicular de forma a permitir o controlo da dor no pós-operatório^19,26. A cirurgia pode ser realizada em decúbito dorsal, ventral ou lateral²⁹.

A abordagem cirúrgica para realização de ASC é por si só desafiante devido à proximidade de estruturas neurovasculares, à reduzida espessura dos tecidos moles e ao potencial de lesão do aparelho extensor²⁹.

Continua controversa qual a abordagem cirúrgica ideal, sendo que a decisão deve ser baseada nas características do doente, no diagnóstico de base, no tipo de prótese e na preferência do cirurgião^29,30,31. Para ter a maior taxa de sucesso possível, é importante que o cirurgião esteja familiarizado com as várias abordagens e as suas vantagens e desvantagens, de forma a poder escolher a mais adequada para um determinado doente²⁹.

A abordagem do tricípite é crucial para um bom resultado. Existem 3 formas de abordar o tricípite na ASC: reflexão, separação ou preservação. Uma revisão sistemática recente verificou até 11% de falência do tricípite e esta complicação é particularmente problemática dado que a reparação  do tricípite tem uma taxa de falência de 66 a 100%²⁹.

As abordagens com separação do tricípite como a via posterior de Campbell implicam algum descolamento do tendão do tricípite da sua inserção para melhor exposição da articulação ulno-umeral e têm também a desvantagem da incisão na fascia ser em linha com a incisão na pele, podendo associar-se a um maior risco de complicações^29,30. Por outro lado, as vias de separação permitem uma abordagem directa da face posterior do cotovelo pela linha média, a maior distância das estruturas neurovascular, constituindo uma boa opção para cirurgias de revisão em que os doentes já foram múltiplas vezes intervencionados²⁹.

As abordagens em que é feita uma reflexão do tricípite, como a de Bryan-Morrey e a via de Kocher modificada de Mayo, têm a desvantagem de violar a inserção tendinosa²⁹. A via de Bryan-Morrey em particular permite uma excelente exposição dos canais umeral e cubital, sendo este último particularmente difícil de abordar na ASC, tornando-se assim uma via vantajosa sob esse ponto de vista técnico²⁹.

Face ao exposto, existe um interesse crescente nas vias poupadoras do tricípite, como a via para-olecraniana²⁹. Nesta via, dado o tendão do tricípite não ser removido do olecrânio, é possível iniciar uma mobilização mais precoce do que quando é necessário proteger uma reparação do tricípite²⁹. Verifica-se também uma maior conservação da força do tricípite e menor incidência de hematoma pós-operatório^29,31. A principal desvantagem da via poupadora do tricípite é ser mais desafiante tecnicamente, tendo uma pior visualização e exposição do cúbito, apesar de não se traduzir numa pior cimentação^29,31,32.

Em resumo, muitos cirurgiões preferem uma exposição maior, como a obtida com a via de Bryan-Morrey, principalmente quando estão menos familiarizados com a artroplastia do cotovelo³¹. Relativamente à etiologia, por exemplo, se se tratar de uma fractura aguda ou uma pseudartrose com grande proporção do úmero distal fragmentado, pode ser mais fácil uma exposição com uma abordagem poupadora do tricípite, excisando ou mobilizando os fragmentos^15,31.

PÓS-OPERATÓRIO

Após a cirurgia um penso compressivo deve ser mantido por 24 a 72 horas¹⁹. O membro superior é posicionado em extensão com uma tala durante 24 a 36 horas, com angulação entre os 10 e os 15º. O membro é elevado nas primeiras 24 a 48 horas e o doente é encorajado a mobilizar os dedos e o punho, o mais precocemente possível¹². Posteriormente, exercícios de mobilidade activa são iniciados^12,26.

Não há evidência que permita definir a altura ideal para o início da reabilitação motora (se logo após a cirurgia ou apenas depois de alguns dias) ou se a mobilização contínua passiva tem utilidade, pelo que dependem da preferência do cirurgião^19,26.

A maioria dos doentes não necessita de fisioterapia específica para recuperar a função do membro^12,26, mas a fisioterapia pode prevenir limitações do arco de movimento¹⁹. Os doentes são encorajados a mover o cotovelo normalmente e a utilizá-lo nas actividades do dia-a-dia de acordo com tolerância no período pós-operatório precoce²⁶. A reabilitação de doentes com próteses não-restritivas é mais especifica, dependendo da integridade dos ligamentos reparados ou reconstruídos²⁶.

É muito importante enfatizar que o membro sujeito à artroplastia tem um limite de peso que poderá levantar, à volta de 500 g a 1 kg em actividades repetitivas e 2 a 4 kg em actividades pontuais¹². Actividades como o ténis e o golfe não são aconselhadas em doentes com artroplastia do cotovelo²⁶.

RESULTADOS E SOBREVIDA

Os resultados a curto-prazo da ASC são encorajadores, verificando-se recuperação funcional com melhoria do arco de mobilidade do cotovelo e alívio da dor^14,18. Angst et al estudaram a qualidade de vida após ASC, verificando-se que 87% dos doentes optariam novamente por ser submetidos a ASC e que, apesar de os doentes apresentarem alguma limitação funcional esta não afecta substancialmente a percepção global de saúde e de qualidade de vida^9,33. Os benefícios funcionais e de controlo da dor parecem manter-se estáveis a longo prazo, de acordo com o reportado por Davey et al numa revisão sistemática recente³⁴.

Dados do registo norueguês de artroplastia de 1994 a 2016, demonstram uma taxa de sobrevivência global aos 5, 10, 15 e 20 anos de respectivamente, 91%, 81%, 71% e 61%^18,20. Uma revisão sistemática recente reportou também uma taxa de sobrevivência aos 11.1 anos de 79.2%¹⁴. Em comparação com artroplastias de outras articulações, contínua a ter uma sobrevida inferior. Por exemplo, a artroplastia total do joelho tem taxas de 90 a 95% aos 10 anos^14,20. Relativamente ao alívio da dor, com uma média de seguimento de 6.3 anos, 60% dos doentes continuam sem queixas álgicas¹⁴. Uma revisão sistemática recente encontrou resultados semelhantes com 63,3% dos doentes sem dor após um mínimo de 10 anos de seguimento³⁴. Isto implica que mais de 1/3 dos doentes ainda têm alguma dor, uma percentagem tendencialmente superior comparando com a verificada nas artroplastias do joelho e da anca (7 a 23% e 10 a 34% respectivamente)¹⁴.

O arco de mobilidade médio após ASC aproxima-se do arco funcional de Morrey, nomeadamente como reportado por Welsink e colegas na sua revisão sistemática (arco de mobilidade de 129º de flexão e 30º de défice de extensão em média) e por Lima e colegas num estudo de prognóstico português recente (valores médios de flexão de 130º e de extensão de -42º)^9,14.

Os resultados dependem da gravidade da doença de base e da prótese utilizada. Os melhores resultados reportados pelos doentes verificam-se naqueles cujas expectativas são menores. Assim, a selecção dos doentes, a perspectiva prévia e a idade são factores determinantes no sucesso a longo-prazo da prótese do cotovelo¹².

Destaca-se também importância da curva de aprendizagem e da frequência com que o cirurgião realiza este tipo de cirurgia, verificando-se que uma maior taxa de revisão quando o cirurgião realiza menos do que 5 ASC por ano¹¹.

Os resultados da artroplastia total do cotovelo parecem relacionar-se com a etiologia de base, nomeadamente na forma de falência. Por exemplo, doentes com artrite reumatoide apresentam um risco superior de descolamento asséptico, enquanto doentes em contexto pós-traumático apresentam maior risco de fractura ou desmontagem dos componentes³⁵.

Globalmente, os resultados parecem superiores em doentes com artrite inflamatória em comparação com artroplastia em contexto de trauma^15,18,36,37. Estes últimos apresentam uma probabilidade de revisão até 4 vezes superior³⁷. Este facto pode estar relacionado com a menor solicitação mecânica nos doentes com patologia reumática dado apresentarem patologia poliarticular, implicando menor sobrecarga mecânica da ASC^15,38.

No caso de doentes com fracturas cominutivas distais do úmero, Harvey não encontrou diferença na taxa de reoperação quando realizada redução aberta e osteossíntese em comparação com ASC em doentes com mais de 65 anos³⁹. Por outro lado, Mckee et al realizaram um estudo prospectivo controlado e randomizado tendo verificado que a artroplastia total do cotovelo se associou a resultados funcionais melhores e mais previsíveis aos 2 anos de seguimento quando comparada com OTS^6,40. Adicionalmente, a longo prazo, Barco et al verificaram uma taxa de sobrevivência de 92% aos 5 e 10 anos em doentes sem artrite reumatoide submetidos a ASC após fractura do úmero distal, sendo o sexo masculino o factor de risco para revisão mais significativo⁴¹. Assim, a artroplastia total do cotovelo parece uma opção válida a considerar no tratamento cirúrgico agudo de fracturas complexas do úmero distal em doentes com mais de 65 anos em que se antecipe uma adequada capacidade de cumprir as restrições pós-operatórias¹⁵, podendo ter resultados superiores (ou pelo menos não inferiores) quando comparada com a OTS. Destaca-se que os resultados da ASC quando realizada em contexto de pseudartrose têm sido piores do que quando realizada após fractura aguda do úmero distal^6,42.

A ASC como tratamento da artrose pós-traumática conduz a resultados funcionais bons ou excelentes a longo prazo, no entanto os resultados são inferiores aos verificados na artrite inflamatória, com maior taxa de complicações, menor sobrevivência e maior necessidade de revisão^18,36,43,44.

Na osteoartrose primária, apesar da ASC permitir uma melhoria em termos funcionais, Schoch et al reportaram uma taxa de 50% de complicações aos 9 anos de seguimento⁴⁵. Com efeito, apesar da ASC ser uma opção eficaz no alívio da dor, deve ser reservada para último recurso, preferindo-se procedimentos mais conservadores¹⁸.

Relativamente aos resultados quando é necessária uma revisão, geralmente há melhoria das avaliações de dor, dos resultados reportados pelos doentes e do arco de movimento do cotovelo⁴⁶. No entanto, uma significativa taxa de complicações (44%) e de necessidade de reintervenção (22%) ainda se verificam após uma revisão. Assim, continua a ser uma intervenção de recurso, cujo prognóstico e sucesso se relacionam fortemente com a indicação para revisão⁴⁷.

COMPLICAÇÕES

Parece haver uma tendência para uma redução da taxa de complicações associada à artroplastia do cotovelo. De facto, comparando a taxa de complicações reportada tradicionalmente de 14 a 80%⁴⁸, a literatura recente descreve taxas de complicações com as próteses modernas de 11 a 40%^14,18,20,46. Os novos modelos associados a uma técnica cirúrgica aperfeiçoada parecem ser responsáveis por esta evolução favorável⁴⁶.

Factores de risco conhecidos para complicações após ASC incluem obesidade, tabagismo e idade mais jovem (taxa de complicações de 22 a 82%), provavelmente devido a uma maior exigência funcional e consequente falência mecânica precoce^18,49,50. Assim, reveste-se de particular importância uma adequada selecção dos doentes, tendo em conta os factores de risco modificáveis¹⁸.

As possíveis complicações da artroplastia do cotovelo incluem o descolamento asséptico, a infecção, a lesão do nervo cubital, a instabilidade, a insuficiência do tricípite, as fracturas intraoperatórias, as fracturas da prótese ou peri-protésicas, o desgaste do polietileno e a calcificação heterotópica.

As principais complicações que levam à necessidade de revisão são a infecção, o descolamento asséptico e a falência dos componentes¹⁷.

Davey et al numa revisão sistemática recente com um mínimo de 10 anos de seguimento reportaram taxas de 12.9% de descolamento asséptico, 3.3% de infecção, 4.2% de luxação e 2.1% de lesão nervosa³⁴. Welsink et al reportaram taxas de 2.2-3% de fracturas peri-protésicas, 0.7% de fractura da prótese, 0.4% complicações relacionadas com o tricípite e osteólise do úmero ou cúbito em 0.3% entre 3 e 12 anos de seguimento¹⁴. Em 1,6% dos doentes foram verificadas ainda outras complicações como restrição do arco de mobilidade, desgaste do polietileno, parestesias do mediano e do radial, necrose cutânea e trombose da veia axilar¹⁴. A taxa de revisão reportada depende dos estudos, tendencialmente entre 11,8%¹⁴ e 14,6%³⁴.

O descolamento asséptico tem uma incidência clínica estimada entre 5.1%²⁰ a 12,9%³⁴, dependendo dos estudos. É, desde o início, a principal causa de falência da ASC e principal motivo para artroplastia de revisão^18,46. A radiolucência documentada tem uma incidência ainda maior (de 13,7%)^20,48,51. As novas técnicas de cimentação envolvendo limpeza do canal medular antes da inserção da prótese têm vindo a melhorar a taxa desta complicação^20,51. O uso de próteses semirestritivas e não-restritivas também melhorou essa taxa, sendo que o uso destas últimas se associa a menor risco de osteólise^20,46. Importa destacar que a reabsorção óssea que ocorre nas próteses semirestritivas pode dever-se também a uma transmissão não anatómica das forças dado diversas estruturas importantes biomecanicamente não estarem conservadas (défice ligamentar e ressecção da tacícula radial, por exemplo)²⁰.

Perante a ocorrência de descolamento asséptico pode adoptar-se dois tipos de abordagens. Pode optar-se por vigilância e seguimento regular quando o doente está assintomático. Por outro lado, se a esta complicação se associar a dor ou instabilidade, a artroplastia de revisão é uma opção a considerar⁵¹. No entanto, é importante ter presente que a principal causa de falência de uma revisão de um implante com descolamento asséptico, é a ocorrência de descolamento asséptico novamente^47,51,52.

A infecção é a complicação que mais frequentemente implica reintervenções cirúrgicas⁴⁸. Apesar de se ter verificado uma diminuição da taxa de infecção nas últimas décadas, esta complicação continua a ser mais comum na ASC do que em outras áreas anatómicas, ocorrendo em cerca de 3-17% dos doentes, dependendo dos estudos^{14,30,33,34,38,51}. Esta diferença pode dever-se ao facto de o cotovelo ser uma articulação subcutânea com uma camada fina de tecidos moles, à existência de cirurgias prévias (sobretudo em contexto pós-traumático), e ao facto de os doentes serem frequentemente imunocomprometidos (medicados com imunossupressores para a doença de base)^30,46. Curiosamente, com o aparecimento de fármacos anti-reumáticos modificadores da doença, Cheung  et al reportaram uma redução da taxa de infecção de 8% para 3%, sugerindo que a taxa de infecção é menor quando há um adequado controlo médico da artrite reumatóide¹⁷.

Os microorganismos mais frequentemente envolvidos em infecções associadas a ASC são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus epidermidis^27,53. Apesar da significativa morbilidade associada a infecções peri-protésicas, é difícil definir um algoritmo terapêutico adequado com base na evidência⁵⁴. Pode optar-se inicialmente por uma lavagem e desbridamento cirúrgicos ou uma revisão em dois tempos^51,54. A retenção do implante associa-se a uma taxa de falência de 50-90%, sendo que a probabilidade de sucesso aumenta caso a infecção seja detectada nas primeiras 4 semanas (aguda) e sem radiolucência associada⁵¹.

Goyal propõe um algoritmo para o tratamento de infecções peri-protésicas do cotovelo, com base na estabilidade do implante, função do tricípite e condições de tecidos moles. A lavagem e desbridamento cirúrgicos associadas a antibioterapia endovenosa com retenção do implante são reservadas para doentes com implante estável, tricípite funcionante e adequada cobertura de tecidos moles⁵⁴. A revisão em dois tempos é uma alternativa nestes doentes, sendo mais invasiva e, apesar de mais eficaz, há 25% de probabilidade de os doentes não completarem o segundo tempo⁵⁴. No caso de haver descolamento dos componentes ou más condições de tecidos moles, deverá optar-se por uma revisão em dois tempos⁵⁴. Por último, doentes com comorbilidades que impliquem um alto risco cirúrgico, deve ponderar-se a realização de antibioterapia isoladamente⁵⁴. Caso ocorra recorrência da infecção após lavagem e desbridamento com retenção do implante deve optar-se por uma revisão em dois tempos ou artroplastia de ressecção⁵⁴. A artroplastia de ressecção continua a ser um procedimento de recurso, em caso de infecção refractária, com piores resultados funcionais e não garantindo a resolução da infecção^9,54. São necessários mais estudos que comparem diferentes algoritmos terapêuticos, incluindo a hipótese de revisão em um tempo (não recomendada no algoritmo de Goyal), de forma a compreender qual a abordagem ideal⁵⁴.

A instabilidade é responsável por cerca de 55% das revisões de próteses não-restritivas, ocorrendo luxação em cerca de 4,2% das ASC^34,51. As próteses não-restritivas estão mais sujeitas a instabilidade, uma vez que a estabilidade das mesmas depende da integridade das estruturas articulares. O tratamento pode envolver a reconstrução dos ligamentos laterais, mas a maioria dos doentes irá necessitar de uma prótese semirestritiva para conferir a estabilidade pretendida⁵¹. Por outro lado, nas próteses restritivas mais antigas a ocorrência de instabilidade associava-se a laxidão dos componentes, fractura ou perda do mecanismo restritivo⁵¹.

As fracturas peri-protésicas ocorrem em aproximadamente 2.2-5% dos doentes, dependendo dos estudos^14,51. Esta complicação pode ocorrer associada a trauma, osteoporose, descolamento asséptico, forças de stress exercidas pela prótese, inadequada técnica cirúrgica e o não cumprimento das restrições impostas por parte dos doentes⁵¹. A tabela 2 mostra a classificação de Mayo para as fracturas periprostésicas do cotovelo⁵⁵ (Tabela 2).

O tricípite desempenha duas importantes funções: é o músculo responsável pela extensão do cotovelo e protege a articulação, tornando-a mais profunda e associada a menor probabilidade de infecções profundas^46,51. A insuficiência tricipital ocorre em cerca de 2 a 12.5% dos doentes submetidos a ASC⁵¹. Nos últimos anos, têm-se tentado várias abordagens para tentar preservar a função deste músculo. A prevenção passa pela utilização de técnicas cirúrgicas que poupem o tricípite, sendo que com as novas abordagens que conservam a sua inserção é raro haver perda total da função do músculo⁵⁶. Quando ocorre perda de função total do tricípite, o tratamento é cirúrgico, havendo procedimentos que usam um aloenxerto do tendão de Aquiles e outros que utilizam uma porção do músculo ancóneo^46,50. Quando há perda óssea no olecrânio, pode-se utilizar um enxerto ósseo do calcâneo fixado com um parafuso^46,51.

O nervo cubital está em risco de lesão durante o procedimento cirúrgico, quando a articulação é manipulada, quando são utilizadas altas temperaturas na cimentação dos componentes e secundariamente à formação de hematomas ou edema dos tecidos moles⁴⁶. A laceração directa do nervo é muito rara, uma vez que este é isolado e é visto directamente durante o procedimento⁵¹. A literatura não é clara relativamente à estratégia ideal a adoptar relativamente ao nervo cubital e sua eventual transposição aquando da ASC³⁰. A neuropatia cubital tem uma incidência descrita de 2.9% ± 2.4%⁴⁶. As parestesias no território cubital são frequentes no pós-operatório, apesar de na maioria dos doentes haver resolução espontânea deste sintoma⁵¹. A neuropatia cubital persistente está, contudo, provavelmente subestimada³⁰. Já o nervo radial não é exposto durante a cirurgia da artroplastia de substituição, mas pode ser lesado principalmente em cirurgias de revisão⁵¹.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Existe evidência crescente que apoia a realização de artroplastia de substituição do cotovelo como opção válida no tratamento de patologias como artrite reumatóide, artrose pós-traumática, artrite reumatóide juvenil, fracturas cominutivas do úmero distal e osteoartrose primária^15,18.

As indicações para ASC continuam a aumentar à medida que os estudos permitem compreender quais os desenhos adequados para determinado doente e grupo etário. As novas próteses e novos métodos proporcionam uma melhor biomecânica, implantes mais resistentes e artroplastias com maior potencial de sobrevida^15,20.

Os resultados clínicos da ASC são globalmente positivos, sendo que se aproximam dos das artroplastias do joelho e anca^1,14,51. Com efeito, a maioria dos doentes apresenta uma melhoria marcada na função e alívio significativo da dor.

No entanto, as complicações continuam a ocorrer com maior proporção que em outras artroplastias, sobretudo em doentes com maior demanda, sendo este facto impulsionador para que continue a investigação e inovação no modelo de implantes.

A possibilidade de aumentar o interesse em artroplastias do cotovelo não cimentadas no futuro vai de encontro ao que se verificou no caso de outras artroplastias primárias que inicialmente eram cimentadas e progrediram no sentido de utilizar componentes não cimentados¹⁵.

Resumindo, a ASC apresenta bons resultados, contudo, a sobrevida e a taxa de complicações continuam a não ser tão favoráveis quanto as verificadas em outras artroplastias, nomeadamente da anca e do joelho¹⁴. Mesmo assim, a ASC é uma excelente opção para o tratamento cirúrgico de algumas patologias, caso seja colocada uma correcta indicação cirúrgica, associada à escolha da prótese adequada, aplicação de uma técnica cirúrgica rigorosa e ao cumprimento por parte do doente dos cuidados e limitações, que afectam esta articulação.

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