INTRODUÇÃO

A tendinopatia calcificante da coifa dos rotadores (TCCR) é uma das causas mais frequentes de morbilidade do ombro, com uma prevalência estimada de 2,7% a 22%^1-6.

É responsável por aproximadamente 10% das consultas por dor no ombro⁷.

Afeta 1,5 vezes mais mulheres, na faixa etária dos 30 aos 50 anos, sendo o ombro direito afetado mais comummente do que o esquerdo. A condição é  bilateral em 10% dos casos^1,2,4,8.

A patologia é causada pela deposição de cristais de cálcio, constituídos principalmente por hidroxapatite, nas inserções tendinosas dos músculos da coifa dos rotadores⁹. Destes, o tendão do supraespinhoso é o mais afetado, em 80% dos casos^1,4.

Etiopatogenia

A etiopatogenia da TCCR é ainda incerta, principalmente quanto aos estímulos que induzem a deposição de cristais, no entanto, várias teorias tem sido propostas^1,4,5,7,9.

Teorias mais antigas apoiavam uma etiologia degenerativa, no entanto, a teoria mais aceite atualmente é descrita por Uhthoff^10-12, que descreve um ambiente celular interativo em que a calcificação é mediada por células, normalmente seguida por reabsorção fagocítica, tendo assim em consideração a natureza auto resolutiva da patologia^1,4,5,7,9-12.

Uhthoff e colegas descrevem assim três estágios principais de calcificação: pré-calcifica, calcifica e pós-calcifica^10-12.

A fase pré-calcifica é caracterizada por metaplasia fibrocartilagínea dos tenócitos nas áreas avasculares do tendão (zona crítica). Os estímulos que desencadeiam a metaplasia não são conhecidos^1,3,4,7,9-12.

A segunda fase, calcifica, é subdividida em 3 estágios: formativa, repouso e reabsorção.

Na fase formativa os cristais de cálcio são depositados em vesículas da matriz que coalescem e formam depósitos de calcificação separados por fibrocartilagem. Esta fibrocartilagem é lentamente erodida pelos depósitos em expansão^1,3,5,9-12.

A fase de repouso é caracterizada pelo cessar da deposição calcifica, ficando os depósitos envolvidos em tecido fibrocartilagíneo. É um período de latência variável, com pouca inflamação^1,9-12.

Durante estas duas primeiras fases os depósitos de cálcio têm uma aparência semelhante a giz. Ambas são crónicas, podendo durar anos e estão  associadas a graus variáveis de dor, constante ou intermitente, tanto em repouso como em movimento, especialmente com a abdução^9,10.

Na fase final de reabsorção os depósitos de cálcio são invadidos por macrófagos, polimorfonucleares e fibroblastos que realizam fagocitose e removem  o cálcio^1,3,5,9-12. Os estímulos que a desencadeiam também não são conhecidos^3,5,9.

Nesta fase os depósitos assemelham-se a pasta dentífrica, mas aparecem mal definidas nas radiografias e produzem pouca ou nenhuma sombra  na ecografia^3,9,10. É a fase mais dolorosa da patologia³ devido à invasão vascular e aumento das células fagocíticas associados com edema e aumento da  pressão intratendinosa¹³. Tem uma duração típica de aproximadamente duas semanas com posterior melhoria^9,10.

A última fase chamada pós-calcifica consiste na substituição dos depósitos por tecido de granulação, ocorrendo assim reparação do tendão via fibroblastos e novos vasos, originando colagénio e tecido cicatricial^{1,3-5,9,10,12}.

Olivia et al² observou o aumento de expressão de transglutaminase 2, catepsina K e osteopontina nas áreas calcificadas do tendão supraespinhoso,  noentanto o seu papel na patogénese ainda é indeterminado.

Foi relatada uma relação entre a TCCR e doenças endócrinas, nomeadamente hipotiroidismo e Diabetes, observando-se que a prevalência das doenças endócrinas era maior nos doentes com tendinopatia e que os indivíduos com doenças endócrinas desenvolviam sintomas mais cedo, por mais tempo e tinham maiores taxas de necessidade cirúrgica^1,2,4.

Manifestações clínicas

A apresentação clínica consiste em dor no ombro, com muitos doentes referindo diminuição da amplitude de movimentos e da mobilidade na tentativa de evitar o aparecimento de dor¹.

Uhthoff e Sarkar¹² relacionaram os sintomas com os mecanismos patológicos e fases da doença, associando assim a dor crónica à fase formativa, fase repouso e também à fase pós-calcifica, estando a dor aguda mais ligada à fase de reabsorção.

A osteolise da grande tuberosidade é uma forma incomum de TCCR associada a pior prognóstico clínico e funcional^4,14.

MATERIAL E MÉTODOS

Métodos Diagnósticos

A radiografia simples num plano ântero-posterior em posição neutra com rotação interna e externa é geralmente suficiente para fazer o diagnóstico^1,4,8. Os depósitos normalmente encontram-se a 1,5-2 cm da inserção proximal do tendão, na chamada zona critica¹. Na fase de reabsorção os depósitos têm má visualização radiográfica⁸.

A ecografia é tão sensível quanto a radiografia para localizar os depósitos, que aparecem híperecoicos^1,4.

Ecografia com Doppler é útil para prever a evolução da patologia assim como a probabilidade desta causar dor^4,15,16. Em pacientes sintomáticos revela grandes depósitos, sinal powerdoppler positivo e alargamento do espaço subacromial capsular^1,15.

A RM raramente está indicada⁸, sendo mais utilizada em pacientes com dor refratária por ajudar a identificar complicações como rutura da coifa^1,4,14.

Existem vários sistemas de classificação para categorizar os tipos de depósito^1,4,7 (Tabela 1).

A French society of arthroscopy¹⁷ - define 4 tipos de depósitos morfológicos, sendo que os depósitos C e D encontram-se na fase de reabsorção, sendo  portanto responsáveis pelos períodos de maior dor. Os depósitos A e B encontram-se bloqueados antes dessa fase, associados assim a TCCR crónica⁸.

Gärtner e Heyer¹⁸ definem 3 tipos de calcificação - I, II e III - também em relação à apresentação morfológica.

Bosworth⁶ descreveu uma classificação baseada no tamanho radiográfico das calcificações.

TRATAMENTO

A TCCR não possui tratamento universalmente aceite ou protocolos internacionais definidos para abordar a patologia, existindo variadas técnicas  descritas com resultados variáveis^19-22.

O tratamento escolhido tem em consideração a sintomatologia, a fase da doença e a resposta do doente ao tratamento^5,7. Tendo em consideração a natureza auto resolutiva da patologia, as calcificações tendem a desaparecer quando tratadas conservadoramente^3,8,20,23,24.

No entanto, considerando a variabilidade na evolução natural da doença e que o tempo até haver resolução espontânea muitas vezes é extenso e afeta negativamente a qualidade de vida do doente, muitas vezes há necessidade de procurar outra linha de tratamento, havendo sempre preferência por aquele menos invasivo, seguro, barato e com bons resultados a curto e médio prazo^23,25-27.

TRATAMENTO CONSERVADOR

É a pedra basilar do tratamento, possuindo um leque variado de opções, envolvendo principalmente repouso, fisioterapia, antiinflamatórios não  esteroides orais, injeções locais de corticosteroides, ondas de choque extra-corporais e “barbotage” guiado por ecografia^{1,7,8,22,24-28}.

É bem-sucedido em 90% dos casos^4,7,22,23. Como tal deve ser tentado por um longo período de tempo - 6 meses - antes de se ponderar terapias mais agressivas^1,22. Pacientes na fase aguda/de reabsorção beneficiam com este tratamento, atuando na dor e comorbilidades⁸.

Ogon²⁹ num estudo com o objetivo de definir fatores prognósticos para tratamento não cirúrgico em doentes com TCCR crónica, definiu depósitos Gärtner tipo III e a falta de extinção ecográfica dos depósitos como fatores prognóstico positivos para o tratamento não cirúrgico, devendo a cirurgia estar  contraindicada nestes casos.

Estas opções têm cada uma delas vantagens, desvantagens e controvérsia associados, fatores bem resumidos por Suzuki¹ na Tabela 2. Diferentes opções terapêuticas têm diferente eficácia em diferentes fases da patologia (Tabela 3).

Não invasivas

Fisioterapia

A fisioterapia é a primeira opção de tratamento^3,19,27, procurando evitar a rigidez que advém da dor. Aplica movimentos delicados, como rotação medial e lateral com elevações frontais, sendo que à medida que a dor diminui, a amplitude aumenta e  aumentando-se então os exercícios posturais⁸.

Existe possibilidade de associar a fisioterapia a outras modalidades como ultrassom, iontoforese e hipertermia, sendo que a associação ao ultrassom tem particular eficácia, e os resultados com hipertermia parecem ser igualmente promissores²⁸.

Kachewar³ refere que o ioga é um bom exercício por aumentar a flexibilidade articular e diminuir o stress

Iontoforese

A iontoforese não provou ser melhor que o placebo^26,27. A sua eficácia é alvo de discordância, com estudos afirmando que a associação de iontoforese e fisioterapia tem melhores resultados do que a fisioterapia isolada³ enquanto outros não encontraram vantagens em adicionar a iontoforese⁹.

Antiinflamatórios orais

Os AINES orais oferecem bons resultados no alivio da dor a curto prazo, mas a longo prazo ainda não foi comprovado, tendo sempre, no entanto, o risco  associado ao uso prolongado destes fármacos a nível gastrointestinal, cardiovascular e renal²⁸.

Hipertermia

A hipertermia, usando diatermia micro-ondas local, foi descrita como uma opção segura, mas que necessita ainda de estudos a longo prazo para  estabelecer a sua eficácia^4,30.

Atua atenuando os sintomas e favorecendo a reabsorção dos depósitos³, tendo já sido testada em associação com o barbotage com bons resultados^3,31.

Ultrassom terapêutico

O ultrassom, usado vastamente como método diagnóstico, pode ser utilizado para fins terapêuticos, apresentando um nível de eficácia ainda indeterminado^3,4,32. Possui a capacidade de estimular a acumulação local de células sanguíneas mononucleares periféricas apartir da ativação das  células endoteliais. A intensidades maiores, consegue despoletar/acelerar a destruição dos microcristais estimulando deste modo os macrófagos a atuar sobre as calcificações. Por fim, pela sua capacidade de aumentar a temperatura dos tecidos expostos, consegue ampliar o fluxo sanguíneo e metabolismo locais³.

Estão descritos bons resultados relativamente à dor e na redução da calcificação a curto prazo³².

Ondas de choque extracorporais

A terapia com ondas de choque extracorporais - ESWT - é uma terapia não invasiva que atua dirigindo ondas de choque de graus variáveis  de energia numa determinada área do corpo, promovendo a destruição do tecido fibroso e sua reabsorção, com promoção da revascularização e regeneração dos tecidos.Foi também postulada a hipótese de que atuaria atenuando a transmissão de estímulos dolorosos^3,7,24.

É uma técnica com registos de eficácia comprovados, nomeadamente na redução da dor e melhoria da função da coifa. A sua utilidade como tratamento de 2ª linha de tratamento, após falência do tratamento conservador básico,é altamente aceite^{3,4,9,28,33,34}, havendo inclusive registos de eficácia semelhante à cirurgia a curto prazo^{3,8,9,24,25,28,34}.

Não existe ainda consenso nem evidência clara na literatura relativamente à dose exata, número e frequência de sessões necessárias para atingir o  melhor resultado clínico^7,33.

Farr et al³³não encontrou diferenças clínicas ou radiológicas entre utilizar uma sessão única de alta energia e duas sessões de energia baixa, tendo  ambos revelado melhoras significativas na função do ombro, resultados estes que coincidem com os descritos por Pleiner³⁵.

Já Huisstede³⁴ refere que apenas ESWT com energia alta é eficaz, considerando que o tratamento esta associado a poucos riscos e é barato.

Rebuzzi²⁴ por sua vez afirma que sessões repetidas de baixas doses são eficazes e têm a vantagem de poder ser administradas sem necessidade de analgésicos, estes que são frequentemente administrados aos pacientes, principalmente quando tratados com doses energéticas elevadas^1,32.

Assim, uma única sessão com energia elevada parece conseguir obter bons resultados relativamente às restrições clínicas e à dor, mas parece ser mais  dolorosa ao executar necessitando frequentemente de sedação^1,8,32-34.

O procedimento não está livre de complicações, nomeadamente dor durante o procedimento, mais acentuada e frequente com altas energias, reações  locais como petéquias, equimoses, hematomas e eritema, havendo ainda descrições de casos com osteonecrose da cabeça do úmero em procedimentos com alta energia^1,4,24.

Rebuzzi²⁴ no seu estudo comparando as ondas de choque de baixa energia e a cirurgia artroscópica refere não haver vantagens clínicas com artroscopia. Considerando que os custos da cirurgia são 5-7 vezes maiores, dá preferência ao ESWT até por menos invasivo.

No que diz respeito à fase da doença, esta técnica mostrou melhor resposta quando administrado a doentes com patologia refratária fora da fase aguda  de reabsorção¹.

Electroestimulação

A neuroestimulação elétrica transcutânea - TENS - atua ao promover a anestesia, tendo também sido usada na fase crónica da patologia para aumentar  a reabsorção dos depósitos^5,23. Existem no entanto estudos que observaram que apenas duas sessões de ondas de choque extra-corporais foram superiores a 12 sessões de electroestimulação em aliviar a dor e melhorar o funcionamento do ombro após 2, 4 e 12 semanas de tratamento³².

EDTA

O Disódio EDTA é um aminoácido que pode ser utilizado como agente quelante, sendo capaz de ligar-se e remover depósitos de cálcio. Pode ser administrado por iontoforese ou mesoterapia^4,27,32.

Cacchio²⁷ afirma que o uso de EDTA faz desaparecer as calcificações, sendo igualmente eficaz em  reduzir a dor e melhorar a função do ombro com segurança, resultados que se mantiveram com um ano de seguimento. Declara uma eficácia semelhante  ao ESWT e por isso deve ser considerado uma alternativa válida, mais barata e mais facilmente disponível.

Plasma rico em plaquetas

A utilização de plasma rico em plaquetas é uma técnica ainda em evolução que tem sido utilizada no tratamento da tendinopatia crónica. Estudo com células humanas e equinas apoiam o seu uso no tratamento de patologia dos tendões, sendo que nas cirurgias do ombro tem sido utilizada apenas para melhorar a dor após reparação da coifa⁸.

Invasivas

Injeções corticoides locais e analgésicos

As injeções locais de corticoides e analgésicos estão entre os tratamentos mais usados^7,36. A intervenção típica é injetar corticoides juntamente  com analgésicos locais, tendo ambos melhores resultados do que o placebo²⁸.

É uma técnica simples, fácil de realizar, com pouco risco de complicações, barata e com boa disponibilidade³⁶. Apresenta bons resultados no alivio e controlo de sintomas ligeiros^5,13,26,28, mas baixa evidência de benefícios a longo prazo^8,28.

O risco associado à técnica pode ser minimizado executando a injeção com controle de imagem, para conformar que a injeção é paratendinosa e não intratendinosa²⁸.

Barbotage/ “needling”

Um dos tratamento mais usados, o needling/aspiração percutânea guiada por ecografia, é muitas vezes aplicado quando os tratamentos mais conservadores não são eficazes^1,4,36,37.

O objetivo desta técnica é reduzir a pressão local e remover os depósitos, sabendo-se que a remoção parcial dos depósitos facilita a descompressão das cavidades calcificadas e promove a reabsorção espontânea de cálcio²⁰.

Pode ser realizada com o paciente sentado ou em decúbito lateral⁷, associando antiinflamatórios não esteroides orais e anestésico local¹, sendo o processo normalmente guiado por ecografia, que ultrapassou a fluoroscopia como método de guia, por ter melhor precisão e resposta clínica^1,4,9,22,38. Após o procedimento a agulha é muitas vezes retirada da cápsula subacromial ainda sob guia ecográfico e são injetados corticosteroides locais^1,38. Os pacientes ficam normalmente em observação por um curto período de tempo e têm alta com medicação anti-inflamatória opcional e indicação para aplicar gelo localmente^1,9,38.

É tipicamente bem tolerado com diminuição da dor em 48 horas^1,9.

As complicações descritas para o procedimento são minor, como reações vagais, dor pós-procedimental e um caso descrito de bursite sética^1,22.

É um dos únicos tratamentos com alto nível de evidência de sucesso em estudos, tendo vários relatos de bons resultados a médio e longo prazo^26,36,39.

A técnica especifica a utilizar tem, no entanto, diferentes abordagens, não havendo consenso acerca da importância da remoção total ou não dos depósitos^7,20, quanto ao número de agulhas a utilizar no procedimento²³ e quanto a perfurar múltiplos locais^36,40 ou manter a agulha fixa apenas num local numa tentativa de minimizar o dano à coifa^1,7,39.

De Witte³⁶ num estudo comparando needling e lavagem percutânea guiada por ecografia contra injeção de corticoides subacromiais, encontrou melhores resultados clínicos e radiográficos no primeiro grupo, admitindo no entanto que, comparativamente às infiltrações, o needling é mais invasivo, necessita melhor técnica do operador e equipamentos, demora mais e pode ser doloroso durante e após o procedimento, reiterando no entanto os melhores resultados em estudos retrospetivos e clínicos. Neste estudo, observou ainda que a barbotage tinha melhores resultados em pacientes com calcificações do tipo II e III de Gärtner, resultados que vão de acordo com outros estudos mais antigos, definindo assim uma vantagem da barbotage para certos tipos de calcificações - II e III de Gärtner - e que estes tipos de calcificações podem ser resistentes a outros tratamentos.

Suzuki¹ também refere num artigo que pacientes com calcificações tipo B/II tem melhor taxa de redução/eliminação de depósitos do que os pacientes com o tipo A/I.

Yang-Soo Kim²⁰ comparou esta técnica com as ondas de choque, concluindo que ambas melhoravam o resultado clínico e eliminavam os depósitos, no  entanto o needling era mais eficaz na recuperação de função do ombro e no alivio da dor a curto prazo.

Krasny⁴⁰ comparou o uso da associação barbotage/ESWT com as ondas de choque extra-corporais isoladamente, concluindo que a combinação estava  associada a taxas de eliminação de depósitos estatisticamente significativas mais altas (60% vs 32,5%), menos dor durante o procedimento das ondas de choque (VAS scores de 5.8 vs 8.3) e menores taxas de necessidade de cirurgia artroscópica (20% vs 45%).

Scofienza¹³ refere melhoria dos resultados ao associar uma solução salina quente ao procedimento com 2 agulhas, alegando que reduz a duração do  procedimento em 25%, diminui a incidência de bursites pós-procedimento e tem melhor taxa de remoção de calcificações.

Serafini²⁶ fez uma avaliação do efeito da barbotage a curto prazo e após 10 anos contra placebo, onde obteve resultados a curto prazo melhores para o primeiro grupo, no entanto aos 10 anos os outcomes eram semelhantes.

CIRURGIA ARTROSCÓPICA

10% dos doentes são resistentes ao tratamento conservador e aparentam permanecer numa fase formativa prolongada com sintomatologia crónica^4,7,22,23, tornando necessária a intervenção cirurgica.

Assim, a cirurgia é a última opção terapêutica³⁶, estando indicada quando há falência do tratamento conservador^1,22 com sintomas graves debilitantes com duração superior a 6 meses^4,7,41,42.

A cirurgia artroscópica (Figuras 1 e 2) é atualmente mais utilizada por ser menos invasiva e ter resultados equivalentes à cirurgia aberta clássica^1,22.

Existe controvérsia acerca do procedimento específico a utilizar, variando desde a remoção das calcificações combinado com descompressão subacromial, descompressão subacromial apenas e remoção das calcificações apenas^1,7,24,25.

Vários artigos referem que a descompressão subacromial é indicada quando existem sinais de irritação subacromial^1,25,43, havendo também relatos da sua eficácia em melhorar a dor pós-operatória^43,44.

Marder⁴⁵ num estudo comparando acromioplastia combinada com descompressão subacromial contra remoção dos depósitos apenas refere que o tempo até voltar ao emprego era superior no primeiro grupo (18 semanas vs 11 semanas) e que os resultados a longo prazo eram semelhantes.

Maier⁴⁶ e Porcellini⁴¹ realizaram estudos nos quais procederam à remoção dos depósitos calcificos sem utilizar acromioplastia, tendo obtido excelentes resultados em 91% dos pacientes, sugerindo que este procedimento não influencia o outcome dos pacientes, resultados apoiados por Gosens⁸.

Lam⁷, resumindo as evidências atuais disponíveis, aponta as principais indicações para realizar acromioplastia na Tabela 4.

Outra discordância na literatura deriva da necessidade de remover a totalidade dos depósitos, sendo que alguns autores apoiam a importância da remoção total das calcificações^4,24,41 e outros referem que calcificações residuais não têm impacto negativo nos resultados^4,7,46,47.

Seil⁴⁷ num estudo com 54 pacientes submetidos a remoção artroscópica de calcificações encontrou excelentes resultados num seguimento de 2 anos em 92% dos pacientes.

Estudos comparando ondas de choque extra-corporais com remoção artroscópica dos depósitos encontraram resultados melhores com cirurgia nos pacientes com calcificações tipo A/I, tendo a eficácia sido semelhante para as calcificações tipo B/II^1,24,25.

Rebuzzi²⁴ descreve sucesso do procedimento artroscópico em 50-82% dos casos.

Apesar da eficácia comprovada do procedimento, este tem um custo elevado, requer hospitalização, longa reabilitação e possíveis complicações^23,36 como a rutura do tendão do supraespinhoso⁴³.

Bethune²² descreve uma técnica que pode ser útil na remoção artroscópica dos, aproximadamente 18%, casos, em que não foi possível visualizar os depósitos, com a inserção artroscópica de uma mini-sonda ecográfica que vai ajudar na deteção das calcificações, confirmando depois o sucesso com  ecografia e radiografia pós-op.

Cho⁴⁸ reporta taxas de sucesso radiográfico entre os diferentes tratamentos, tendo as ondas de choque extra-corporais taxas entre 15-70%, a barbotage entre 28-76% e a cirurgia artroscópica 72%.

CONCLUSÃO

A tendinopatia calcificante é uma patologia ortopédica frequente e existem várias opções terapêuticas disponíveis. As calcificações do tipo C  e D, pela sua relação com a fase de reabsorção, que é a mais dolorosa, são as que requerem tratamento prioritário.

O tratamento conservador é a 1ª escolha terapêutica. A natureza auto resolutiva da patologia e os bons resultados destas técnicas a curto e médio prazo são os pilares que apoiam tal escolha. Assim, a  fisioterapia e os antiinflamatórios não esteróides orais são as opções iniciais para actuar na patologia.

Quando esta 1ª linha de tratamento falha, as segundas opções envolvem tratamentos mais elaborados, que procuram a resolução da sintomatologia evitando a realização de cirurgia. Entre elas estão as ondas de choque, barbotage guiada por eco e as infiltrações com corticóides. São técnicas mais invasivas, mas também bastante estudadas e com resultados positivos bem estabelecidos. O needling/barbotage parece ser mais eficaz na recuperação da função e alivio da dor, sendo no entanto mais invasivo, mais exigente em termos técnicos e mais demorado do que as ondas de choque. Quanto à abordagem mais indicada para cada fase da patologia, a barbotage parece ser mais apropriada para a resolução de calcificações tipo II e III de Gardner, enquanto as ondas de choque apresentam maior eficácia em doentes com doença refratária, fora da fase aguda de reabsorção.

Em caso de ineficácia das duas primeiras linhas de tratamento por mais de 6 meses, a opção terapêutica recai sobre a cirurgia, sendo esta atualmente  praticada artroscópicamente. Realiza-se remoção das calcificações, com bursectomia e descompressão subacromial no caso de existirem sinais de irritação subacromial. Esta intervenção possui boas taxas de sucesso e resultados positivos no alivio da dor descritos na bibliografia, no entanto, o seu custo, tempo de reabilitação e eventuais complicações pós-operatórias limitam o seu uso.

São necessários mais estudos prospetivos, principalmente a longo prazo, com técnicas e metodologias padronizadas, para estabelecer o melhor tratamento para a tendinopatia calcificante da coifa dos rotadores.

Referências Bibliográficas

1. Suzuki K, Potts A, Anakwenze O, Singh A. Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff: Management Options. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014; 22 (11): 707-717

2. Oliva F, Via AG, Maffulli N. Physiopathology of intratendinous calcific deposition. BMC medicine. 2012; 10: 95

3. Kachewar SG, Kulkarni DS. Calcific tendinitis of the rotator cuff: a review. Journal of clinical and diagnostic research. JCDR. 2013; 7 (7): 1482-1485

4. Oliva F, Via AG, Maffulli N. Calcific tendinopathy of the rotator cuff tendons. Sports medicine and arthroscopy review. 2011; 19 (3): 237-243

5. Gimblett PA, Saville J, Ebrall P. A conservative management protocol for calcific tendinitis of the shoulder5. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1999; 22 (9): 622-627

6. Bosworth B. Calcium deposits in the shoulder and subacromial bursitis: A survey of 12,122 shoulders. Journal of the American Medical Association. 1941; 116 (22): 2477-2482

7. Lam F, Bhatia D, van Rooyen K, De Beer JF. Modern management of calcifying tendinitis of the shoulder. Current Orthopaedics. 2006; 20 (6): 446-452

8. Gosens T, Hofstee DJ. Calcifying tendinitis of the shoulder: advances in imaging and management. Current rheumatology reports. 2009; 11 (2): 129-134

9. Bureau NJ. Calcific tendinopathy of the shoulder. Seminars in musculoskeletal radiology. 2013; 17 (1): 80-84

10. Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1997; 5 (4): 183-191

11. Uhthoff HK. Calcifying tendinitis, an active cell-mediated calcification. Virchows Archiv A, Pathological anatomy and histology. 1975; 366 (1): 51-58

12. Uhthoff HK, Sarkar k, Maynard JA. Calcifying tendinitis: a new concept of its pathogenesis. Clinical orthopaedics and related research. 1976; 118: 164-168

13. Sconfienza LM, Bandirali M, Serafini G, Lacelli F, Aliprandi A, Di Leo G. Rotator cuff calcific tendinitis: does warm saline solution improve the short-term outcome of double-needle US-guided treatment?. Radiology. 2012; 81 (2): 560-566

14. Porcellini G, Campi F, Battaglino M. Calcific tendinitis of the rotator cuff with trochiteal osteolysis. A rare clinical radiologic complication. La Chirurgia degli organi di movimento. 1996; 81 (2): 207-212

15. Le Goff B, Berthelot JM, Guillot P, Glemarec J, Maugars Y. Assessment of calcific tendonitis of rotator cuff by ultrasonography: comparison between symptomatic and asymptomatic shoulders. Joint, bone, spine : revue du rhumatisme. 2010; 77 (3): 258-263

16. Chiou HJ, Chou YH, Wu JJ, Huang TF, Ma HL, Hsu CC. The role of high-resolution ultrasonography in management of calcific tendonitis of the rotator cuff. Ultrasound in medicine & biology. 2001; 27 (6): 735-743

17. Mole D, Kempf JF, Gleyze P, Rio B, Bonnomet F, Walch G. Results of endoscopic treatment of non-broken tendinopathies of the rotator cuff. 2.Calcifications of the rotator cuff. Revue de chirurgie orthopedique et reparatrice de l’appareil moteur. 1993; 79 (7): 532-541

18. Gartner J, Heyer A. Calcific tendinitis of the shoulder. Der Orthopade. 1995; 24 (3): 284-302

19. Castillo-Gonzalez FD, Ramos-Alvarez JJ, Rodriguez-Fabian G, Gonzalez-Perez J, Calderon-Montero J. Treatment of the calcific tendinopathy of the rotator cuff by ultrasound-guided percutaneous needle lavage. Two years prospective study. Muscles, ligaments and tendons journal. 2014; 4 (2): 220-225

20. Kim YS, Lee HJ, Kim YV, Kong CG. Which method is more effective in treatment of calcific tendinitis in the shoulder? Prospective randomized comparison between ultrasound-guided needling and extracorporeal shock wave therapy. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons. 2014; 23 (11): 1640-1646

21. Sconfienza LM, Randelli F, Sdao S, Sardanelli F, Randelli P. Septic bursitis after ultrasound-guided percutaneous treatment of rotator cuff calcific tendinopathy. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2014; 6 (8): 746-748

22. Bethune R, Bull AM, Dickinson RJ, Emery RJ. Removal of calcific deposits of the rotator cuff tendon using an intra-articular ultrasound probe. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2007; 15 (3): 289-291

23. Louwerens JK, Sierevelt IN, van Noort A, Van Den Bekerom MP. Evidence for minimally invasive therapies in the management of chronic calcific tendinopathy of the rotator cuff: a systematic review and meta-analysis. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons. 2014; 23 (8): 1240-1249

24. Rebuzzi E, Coletti N, Schiavetti S, Giusto F. Arthroscopy surgery versus shock wave therapy for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. Journal of orthopaedics and traumatology : official journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology. 2008; 9 (4): 179-185

25. Hofstee DJ, Gosens T, Bonnet M, De Waal Malefijt J. Calcifications in the cuff: take it or leave it?. British journal of sports medicine. 2007; 41 (11): 832-835

26. Serafini G, Sconfienza LM, Lacelli F, Silvestri E, Aliprandi A, Sardanelli F. Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10-year outcomes after two-needle us-guided percutaneous treatment--nonrandomized controlled trial. Radiology. 2009; 252 (1): 157-164

27. Cacchio A, De Blasis E, Desiati P, Spacca G, Santilli V, De Paulis F. Effectiveness of treatment of calcific tendinitis of the shoulder by disodium EDTA. Arthritis and rheumatism. 2009; 61 (1): 84-91

28. Andres BM, Murrell GA. Treatment of tendinopathy: what works, what does not, and what is on the horizon. Clinical orthopaedics and related research. 2008; 466 (7): 1539-1554

29. Ogon P, Suedkamp NP, Jaeger M, Izadpanah K, Koestler W, Maier D. Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder. Arthritis and rheumatism. 2009; 60 (10): 2978-2984

30. Di Cesare A, Giombini A, Dragoni S, Agnello L, Ripani M, Saraceni VM. Calcific tendinopathy of the rotator cuff. Conservative management with 434 Mhz local microwave diathermy (hyperthermia): a case study. Disability and rehabilitation. 2008; 30 (20-22): 1578-1583

31. Saboeiro GR. Sonography in the treatment of calcific tendinitis of the rotator cuff. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 2012; 31 (10): 1513-1518

32. Valen PA, Foxworth J. Evidence supporting the use of physical modalities in the treatment of upper extremity musculoskeletal conditions. Current opinion in rheumatology. 2010; 22 (2): 194-204

33. Farr S, Sevelda F, Mader P, Graf A, Petje G, Sabeti-Aschraf M. Extracorporeal shockwave therapy in calcifying tendinitis of the shoulder. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA.. 2011; 19 (12): 2085-2089

34. Huisstede BM, Gebremariam L, van der Sande R, Hay EM, Koes BW. Evidence for effectiveness of Extracorporal Shock-Wave Therapy (ESWT) to treat calcific and non-calcific rotator cuff tendinosis--a systematic review. Manual therapy. 2011; 16 (5): 419-433

35. Pleiner J, Crevenna R, Langenberger H, Keilani M, Nuhr M, Kainberger F. Extracorporeal shockwave treatment is effective in calcific tendonitis of the shoulder. A randomized controlled trial. Wiener klinische Wochenschrift. 2004; 116 (15-16): 536-541

36. de Witte PB, Selten JW, Navas A, Nagels J, Visser CP, Nelissen RG. Calcific tendinitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial of ultrasound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids. The American journal of sports medicine. 2013; 41 (7): 1665-1673

37. Levy O. Ultrasound-guided barbotage in addition to ultrasound-guided corticosteroid injection improved outcomes in calcific tendinitis of the rotator cuff. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2014; 96 (4): 335

38. Sabeti M, Schmidt M, Ziai P, Graf A, Nemecek E, Schueller-Weidekamm C. The intraoperative use of ultrasound facilitates significantly the arthroscopic debridement of calcific rotator cuff tendinitis. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2014; 134 (5): 651-656

39. del Cura JL, Torre I, Zabala R, Legorburu A. Sonographically guided percutaneous needle lavage in calcific tendinitis of the shoulder: short- and long-term results. AJR American journal of roentgenology. 2007; 189 (3): 128-134

40. Krasny C, Enenkel M, Aigner N, Wlk M, Landsiedl F. Ultrasound-guided needling combined with shock-wave therapy for the treatment of calcifying tendonitis of the shoulder. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2005; 87 (4): 501-507

41. Porcellini G, Paladini P, Campi F, Paganelli M. Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the shoulder: clinical and ultrasonographic follow-up findings at two to five years. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons. 2004; 13 (5): 503-508

42. Rotini R, Bungaro P, Antonioli D, Katusic D, Marinelli A. Algorithm for the treatment of calcific tendinitis in the rotator cuff: indications for arthroscopy and results in our experience. La Chirurgia degli organi di movimento. 2005; 90 (2): 105-112

43. Balke M, Bielefeld R, Schmidt C, Dedy N, Liem D. Calcifying tendinitis of the shoulder: midterm results after arthroscopic treatment. The American journal of sports medicine. 2012; 40 (3): 657-661

44. Huberty DP, Schoolfield JD, Brady PC, Vadala AP, Arrigoni P, Burkhart SS. Incidence and treatment of postoperative stiffness following arthroscopic rotator cuff repair. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2009; 25 (8): 880-890

45. Marder RA, Heiden EA, Kim S. Calcific tendonitis of the shoulder: is subacromial decompression in combination with removal of the calcific deposit beneficial?. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons. 2011; 20 (6): 955-960

46. Maier D, Jaeger M, Izadpanah K, Bornebusch L, Suedkamp NP, Ogon P. Rotator cuff preservation in arthroscopic treatment of calcific tendinitis. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2013; 29 (5): 824-831

47. Seil R, Litzenburger H, Kohn D, Rupp S. Arthroscopic treatment of chronically painful calcifying tendinitis of the supraspinatus tendon. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2006; 22 (5): 521-527

48. Cho NS, Lee BG, Rhee YG. Radiologic course of the calcific deposits in calcific tendinitis of the shoulder: does the initial radiologic aspect affect the final results?. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons. 2010; 19 (2): 267-272