INTRODUÇÃO

As fraturas do acetábulo são caracterizadas por dois picos de incidência, sendo possivel diferenciar fraturas de alta energia, envolvendo principalmente individuos jovens do género masculino, e fraturas com baixa cinética envolvendo doentes idosos do género feminino^1-4. Independemente do contexto epidemiológico, a anatomia complexa do acetábulo e estruturas envolventes, determina a necessidade de uma elevada diferenciação cirúrgica para a sua abordagem e tratamento⁵.

A base para o pensamento, estratégia e execução cirúrgica das fraturas acetabulares teve inicio em meados do século XX com os trabalhos  desenvolvidos por Letournel e Judet. Os mesmos autores desenvolveram um sistema classificativo que se mantém em utilização pela maioria dos  ortopedistas que se dedicam ao tratamento destas lesões⁶. Na sequência do trabalho iniciado e desenvolvido por Letournel e Judet assistiu-se a uma  revolução na metodologia de abordagem às fraturas acetabulares, com vários autores a demonstrarem a importância do tratamento cirúrgico, em  particular na necessidade em obter reduções anatómicas com articulações congruentes e estáveis^7-9.

A abordagem cirúrgica do acetábulo é complexa, não existindo uma única via com a capacidade de abordar toda a sua anatomia. Foi essa a razão que  motivou o desenvolvimento de diferentes técnicas cirúrgicas, descrevendo-se vias como a de Kocher-Langenbeck para o tratamento das lesões envolvendo  a parede e coluna posteriores, a via ilio-inguinal (também desenvolvida por Letournel e Judet) para abordar as lesões da coluna anterior, parede anterior e lâmina quadrilátera, ou mais recentamente a via intra-pélvica que, associada a uma incisão sobre a asa do iliaco (janela ilíaca) tem ganho grande popularidade^10-14. A técnica desenvolvida por Ganz et al para a realização de luxações cirúrgicas da anca também tem sido adaptada para o tratamento de algumas fraturas acetabulares, contudo, com menos impacto na abordagem global destas lesões^15,16. Em simultâneo, foram ainda descritas outras vias de abordagem para o acetábulo, sendo utilizadas com maior ou menor frequência em função da área  geográfica e experiência desenvolvida^17,18.

Tendo noção das diferentes correntes e filosofias que a evolução do conhecimento e da técnica tem  oferecido ao longo dos anos nesta área do saber, os autores promoveram uma avaliação clínica e imagiológica de um grupo específico de doentes,  tratados cirurgicamente, na sequência de fraturas acetabulares decorrentes exclusivamente de acidentes com alta cinética.

GRUPO DE ESTUDO E METODOLOGIA

Este trabalho baseia-se num estudo retrospetivo incluindo todos os doentes tratados cirurgicamente num único hospital do sistema nacional de saúde  português (Nível 3), com diagnóstico de fratura do acetábulo (Figuras 1 e 2) em contexto de acidente envolvendo elevada cinética, entre os anos de 2006 e 2017 (12 anos), estabelecendo um seguimento pós-operatório médio de oito anos (mín: 3 - máx: 14). Para este estudo foram excluídos todos os casos com fracturas concomitantes do anel pélvico.

Como elementos de avaliação foram utilizados os dados demográficos, mecanismos de lesão, a caracterização e classificação das fraturas acetabulares (de acordo com Letournel e Judet), a presença de outras lesões concomitantes (nomeadamente de outros órgãos e sistemas), as vias de abordagem utilizadas na realização do tratamento cirúrgico, os resultados clínicos (utilizando para o efeito o Harris Hip Score) e imagiológicos obtidos  (baseando-nos na qualidade da redução objetivada através de tomografia computorizada), assim como as complicações registadas. Apenas foram  considerados para o grupo de estudo final aqueles doentes nos quais foi possível obter informações relativas a todos os dados anteriormente enumerados.

RESULTADOS

Cumprindo os critérios definidos para inclusão no estudo foi possivel identificar e contabilizar um total de 40 doentes, sendo 31 do género masculino e nove do género feminino, com uma média de idades de 43 anos (mín: 14 - máx: 83).

32 casos resultaram de acidentes motorizados e oito decorreram de quedas em altura. Relativamente à caracterização das fraturas actabulares foi utilizada a classificação definida por Letournel e Judet, observando-se duas fraturas isoladas da parede posterior, três fraturas da coluna posterior, quatro fraturas envolvendo a parede anterior, um caso de fratura afetando a coluna anterior, 12 casos em que se observou envolvimento de ambas colunas, oito casos onde a coluna e parede posteriores estavam concomitantemente fraturadas, uma fratura em “T”, seis casos com fratura transversa associada com parede posterior, dois casos de fratura hemitransversa posterior associada a coluna anterior e uma fratura transversa (Tabela 1).

Apenas nove doentes não apresentaram lesões associadas às fraturas acetabulares, enquanto 26 desenvolveram mais do que uma lesão associada. Na Tabela 2 são identificados os diferentes tipos de lesões que se identificaram em concomitância com a fractura do acetábulo.

Para o tratamento das fraturas acetabulares optou-se pela luxação cirúrgica da anca (descrita por Ganz et al) em dez casos (25%), enquanto que a via de Kocker-Langenbeck foi a preferida em 11 ocasiões (27.5%). A via ilio-inguinal foi a opção para o tratamento de seis casos (15%), a associação de uma via de Stoppa modificada com uma abodagem de Kocker-Langenbeck foi utilizada para abordar seis doentes (15%), enquanto a associação entre uma via ilio-inguinal e Kocker-Langenbeck foi utilizada em sete ocasiões (17.5%).

A aplicação do Harris Hip Score evidenciou 20 casos com resultado de excelente (50% da amostra), cinco casos com bom resultado (12% da amostra), sete casos com resultado moderado (16%) e oito casos onde se evidenciou um mau resultado final (22%) - Tabela 3. O reduzido número de doentes por cada opção cirúrgica tomada não permitiu extrapolar uma relação com os resultados funcionais obtidos.

Relativamente à redução obtida após o tratamento cirúrgico, considerou-se como anatómica em 20 casos (50% da amostra), imperfeita em 10 casos (25% da amostra), e má redução em outros 10 casos (25%) da amostra. Proporcionalmente, a luxação cirúrgica da anca e a via de Stoppa combinada com a Kocher-Langenbeck foram aquelas com melhor  capacidade para obter uma redução articular de qualidade - Tabela 4. Neste apartado, a obtenção de uma redução considerada anatómica também se relacionou com resultados funcionais mais favoráveis (Harris Hip Score), oscilando entre o bom e excelente - Tabela 5.

Durante o período pós-operatório e como complicações associadas às fraturas acetabulares observaram-se 20 casos de evolução para alterações  articulares degenerativas da anca (coxartrose pós-traumática), quatro casos de evolução para necrose avascular da cabeça femoral, dois casos de  infeção, uma falência de osteossíntese, e uma lesão iatrogénica do nervo ciático (Gráfico 1). Em cinco dos doentes com alterações articulares degenerativas foi realizada uma substituição artroplástica da anca assim como nos quatro casos que evoluíram para necrose avascular da cabeça femoral. Nos dois doentes que apresentaram infeção da ferida operatória foi promovido o seu desbridamento cirúrgico e antibioterapia dirigida com resolução da mesma. O doente que apresentou lesão do nervo ciático teve uma recuperação ao final de três meses, documentada por eletromiografia aos seis meses após o evento traumático.

DISCUSSÃO

O tratamento gold-standard para as fracturas do acetábulo passa pela cirurgia, no entanto, este pressuposto não foi sempre um princípio  estabelecido^19,20. De facto, a abordagem terapêutica para as fraturas acetabulares sofreu (à semelhança de muitos outros segmentos anatómicos) significativas alterações de filosofia ao longo dos anos, em parte pela anatomia complexa e riscos implicitos⁵. Até aos anos 60 do século passado foi praticamente unânime a indicação para tratar conservadoramente lesões ortopédicas envolvendo o acetábulo. Foram os trabalhos desenvolvidos por Letournel e Judet, posteriormente continuadas pelos adeptos da sua filosofia, que finalmente permitiram evoluir no sentido da maior agressividade na abordagem destas lesões, ou seja, aplicando os principios cirúrgicos para qualquer articulação de carga na presença de uma fractura: a redução e osteossíntese rígida^6-9. Nesse sentido, a classificação desenvolvida por Letournel e Judet para as fracturas do acetábulo foi de extrema importância, em simultâneo com o  desenvolvimento das vias e técnicas de abordagem cirúrgica^10-18. Todo este trabalho foi motivado e justificado fundamentalmente pela decepção  extrema manifestada por estes autores perante os resultados obtidos com tratamentos conservadores nas fraturas do acetábulo. Apesar de toda a resistência e dificuldade vividas para estabelecer a prática cirúrgica no tratamento das fraturas acetabulares, os resultados que daí decorreram foram encorajadores. De facto, Matta et al, seguindo os principios desenvolvidos por Letournel e Judet, concluiu que a redução articular nas fracturas do acetábulo  (com descoaptações inferiores a 3 mm) representa um elemento chave para prevenir as complicações futuras, em particular o desenvolvimento de alterações degenerativas precoces, dando mais força à teoria da necessidade cirúrgica^7-9. Estes achados motivaram ainda mais outros autores a desenvolverem  e explorarem novas vias de abordagem cirúrgica de modo a maximizarem a capacidade interventiva minimizando a morbilidade associada. Neste contexto, e nas últimas duas décadas, a técnica cirúrgica para o tratamento das fraturas acetabulares tem sido refinada e inovada, sendo possivel constatar  resultados clinicos e radiológicos cada vez melhores para os doentes afectados por estas lesões. Todo este desenvolvimento não fez (naturalmente) deseparecer as indicações para o tratamento conservador destas fracturas, e que se mantém uma opção válida em várias circunstâncias^21,22,23.

Classicamente, as fraturas do acetábulo apresentam-se descritas como tendo uma incidência bimodal, onde observam fraturas de alta energia envolvendo  individuos jovens do género masculino e fraturas com baixa cinética envolvendo doentes idosos do género feminino¹. Contudo, os últimos registos epidemiológicos disponíveis têm revelado não só uma incidência crescente (apesar de não ser consensual), como também um incremento na idade  média dos grupos de estudo, o que fundamentalmente poderá traduzir o impacto de um número crescente de fraturas relacionadas com a fragilidade óssea e idade avançada, onde o género feminino acaba por ganhar preponderância^2,4,24-26. Neste mesmo sentido, Laird et al documentaram que as quedas de altura inferior a 3 metros como um dos mescanismos de lesão mais frequentes, o que reforça como os principais mecanismos de lesão associados a fraturas acetabulares também têm sofrido alterações significativas ao longo dos anos⁴. Rinne et al num amplo estudo sobre incidências e mecanismos lesionais associados às fraturas acetabulares também concluiram que a causa mais comum para estas fraturas em termos globais foi precisamente a queda da própria altura (47% no grupo de estudo), sendo que os acidentes de viação representavam cada vez menos um mecanismo de lesão para as fraturas do acetábulo². Contudo, estes mesmos autores, após realizarem um estratificação das fraturas do acetábulo por idade, concluiram verificar-se uma persistência de predominio dos acidentes de viação entre os jovens, enquanto a maioria das fraturas associadas com baixa energia cinética mantinha-se como principal causa entre individuos idosos^2,4. Em todo o caso, a epidemiologia relativa às fraturas do acetábulo irá naturalmente sofrer variações de acordo com o país e cultura^27-29.

A série de doentes incluida neste trabalho revela uma clara predominância pelo género masculino com uma idade média relativamente baixa. No entanto,  este grupo de doentes constituí uma amostra não representativa de todas as fraturas deste segmento anatómico, ao terem sido selecionados apenas fraturas resultantes de acidentes envolvendo elevada energia cinética. Apesar deste viés, foi objetivo último deste trabalho medir o impacto do tratamento cirúrgico neste grupo particular de doentes, pelo que tal facto não constituiu para nós um impedimento metodológico.

As diferentes opções cirúrgicas observadas neste trabalho refletem a evolução das técnicas preferenciais para abordar as fraturas acetabulares,  tendo a nossa preferencia inical recaído sobre vias de Kocher-Langenbeck e ilio-inguinal, tendo-se evoluido progressivamente no sentido da maior  utilização da luxação cirúrgica da anca, via de Stoppa modificada e abordagens combinadas. As vias cirúrgicas que objetivamente permitiram uma  melhor qualidade de redução foram a luxação cirúrgica da anca, a via de Kocher-Langenbeck e a abordagem de Stoppa complementada com Kocher-Langenbeck, sendo que a qualidade da redução está claramente relacionada com o resultado funcional, uma vez que os doentes com uma melhor redução apresentaram em concomitância um melhor score funcional. Os 20 doentes que apresentaram alterações articulares degenerativas foram aqueles  onde se observou uma má ou redução imperfeita, sendo que os doentes nos quais foi realizada uma substituição artroplástica da anca apresentavam  todos uma má redução da fratura. 

Os doentes em que a luxação cirúrgica da anca foi utilizada para o tratamento das fraturas acetabulares obtiveram os melhores resultados funcionais, o que poderá ser explicado pela visualização de todo o acetábulo com esta técnica, permitindo, possivelmente, uma melhor acuidade na qualidade  da redução. Outro aspecto relevante decorrente deste estudo é o facto de que a maioria dos doentes afetados por lesões acetabulares apresentarem outras  lesões concomitantes, assim como importantes complicações pós-operatórias (28 entre os 40 casos do grupo de estudo). Estes achados serão em parte decorrentes do viés de selecção para este estudo, mas simultaneamente evidenciam a necessidade de uma abordagem mustidiciplinar para resolução  destes casos, frequentemente complexos.

CONCLUSÃO

A redução anatómica das fracturas acetabulares deverá constituir o objetivo último do tratamento cirúrgico destas lesões, dado que promove os  melhores resultados funcionais. A escolha da via de abordagem cirúrgica deverá ser tida em conta de modo a melhorar a probabilidade de obter uma  anca com anatomia, congruência e estabilidade restabelecidas. Estes serão os principios que potenciam os melhores resultados funcionais e minimizam complicações. A complexidade e associação de lesões que caracteriza os doentes com fraturas acetabulares irá requerer frequentemente uma abordagem multidisicplinar, pelo que estes doentes deverão ser preferencialmente abordados num hospital terciário e capacitado para oferecer uma resposta adequada.

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