INTRODUÇÃO

Há uma incidência crescente de coxartrose, associada ao aumento da longevidade da população e ao diagnóstico em indivíduos cada vez mais jovens,  atingindo cerca de 3,1% da população, podendo ser bilateral e sintomática em até 42% destes casos¹.

A dor, rigidez e impotência funcional, de início insidioso, mas progressivo, leva frequentemente ao tratamento cirúrgico, sendo a prótese total da anca (PTA), o procedimento de escolha. Sabe-se que cerca de 17% dos pacientes submetidos a PTA têm sintomas na anca contralateral, com necessidade de PTA em cerca de 25% destes^2,3. Nestes doentes, a melhoria clínica e funcional apenas é conseguida com o tratamento cirúrgico de ambas as ancas, podendo o tratamento da primeira anca ser mesmo considerado falhado, no que diz respeito ao objetivo de ganho de qualidade de vida, até ao tratamento da anca contralateral⁴.

O conceito de PTA bilateral no mesmo tempo cirúrgico (PTA-BS), foi introduzido em 1967 por John Charnley, publicando uma série de cinquenta casos em 1971⁵. No entanto, pelo habitual posicionamento em decúbito lateral, a necessidade de reposicionar o paciente, o longo tempo cirúrgico, os riscos associados a este procedimento e pelos escassos estudos a grande escala, a PTA-BS teve baixa implantação. Assistimos nas últimas décadas a um desenvolvimento médico e tecnológico, com o aparecimento de novos e melhores materiais, desenvolvimento de técnicas cirúrgicas tendencialmente menos invasivas e programas de reabilitação mais dirigidos e otimizados, renascendo novamente o interesse na PTA-BS.

Este procedimento, quando indicado, apresenta diversas vantagens: apenas um tempo cirúrgico e anestésico, recuperação da função e capacidade de  marcha no mesmo período, com redução do tempo total de fisioterapia². Há um claro benefício pessoal, familiar, social e económico, com um internamento cumulativo menor, menor tempo de incapacidade e dependência, assim como menor tempo de absentismo laboral^3,6–8. A otimização dos cuidados de saúde centrados na prestação ao paciente e os resultados conseguidos, vêm ao encontro de uma das grandes preocupações nos cuidados de saúde, “valor em saúde”: menos gastos para os mesmos ganhos.

Tradicionalmente, existe preocupação com potenciais complicações associadas a PTA-BS, com estudos a descreverem um risco duas vezes superior de fenómenos trombo-embólicos nesta abordagem^9,10. Vários artigos comparando PTA-BS ou PTA em tempos diferidos (PTA-BD), parecem refutar estas preocupações ao mostrar percentagens de trombose venosa profunda (TVP), trombo-embolia pulmonar (TEP), embolia gorda, infeção e taxas de mortalidade semelhantes à da cirurgia unilateral^11–15. Esta discrepância de resultados é, também em parte, devida a um viés de seleção das amostras, pela não padronização do doente alvo. Muskus et al, concluem que a PTA-BS parece ser segura em doentes selecionados, com menos de 75 anos, sem fatores de risco, como doença cardiovascular, artrite reumatoide ou co morbilidades, ou seja, ASA 1-2 na classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia, não estando a segurança do procedimento comprovada noutro tipo de doentes^9,16.

A estratégia cirúrgica tem importância nos resultados obtidos. Idealmente deve ser utilizada uma abordagem cirúrgica rápida, eficaz, minimamente  invasiva e que limite o dano cirúrgico. A maioria dos estudos baseia-se em abordagens em decúbito lateral que, mesmo que minimamente invasivas, apresentam dificuldades logísticas no posicionamento e preparação do doente. A abordagem anterior direta (AAD), realizada em decúbito dorsal, está associada a menor tempo cirúrgico, menos agressão, menores perdas sanguíneas, menos dor e recuperação mais rápida, comparativamente às abordagens tradicionais^17,18.

Com este estudo pretendemos mostrar a nossa experiência com a PTA-BS-AAD, mostrando os resultados funcionais, procurando desmistificar os receios de complicações e mostrar os benefícios com este tipo de procedimento. Para isso pretendemos a resposta a três questões: é a PTA-BS-AAD um procedimento seguro? Quais os cuidados e atitudes a assumir para garantir essa segurança? Este procedimento apresenta vantagens?

MATERIAL E MÉTODOS

Realizamos um estudo retrospetivo dos anos de 2019 e 2020, incluindo todos os pacientes submetidos a PTA-BS-AAD neste período.

Foram consultados os dados clínicos constantes no processo, nomeadamente o Harris Hip Score (HHS), a Escala Visual Analógica da Dor (VAS) e a  avaliação radiográfica pré-operatória e aos 3 meses.

Foi realizada entrevista telefónica a todos os pacientes, para completar a informação constante nos processos eletrónicos.

Foram incluídos os 17 pacientes submetidos a PTA-BS-AAD, 4 no ano de 2019 e 13 em 2020. As características demográficas e o estado funcional  pré-operatório estão descritos na Tabela 1.

A idade média foi de 54 anos (25-67 anos), 14 doentes eram do sexo masculino e 3 do sexo feminino. O diagnóstico inicial foi coxartrose primária em 52,9%, necrose avascular da cabeça do fémur em 23,5%, conflito femoro-acetabular em 17,7% e artrite reumatoide em 5,9%. Quanto à avaliação das co morbilidades, utilizou-se a escala da Sociedade Americana de Anestesiologia, sendo que 2 doentes eram ASA-1, 14 ASA-2 e 2 ASA-3. Apresentavam um índice de massa corporal (IMC) médio de 26,9 (22,6- 34,3). Apenas 4 doentes eram fumadores. A hemoglobina pré-operatória média era de 14,28 g/dl (11,9-16,4 g/dl).

Técnica cirúrgica

Todos os doentes foram operados pelos cirurgiões seniores, com experiência de mais de 200 PTA primárias por ano, por AAD. O estado clínico dos pacientes foi otimizado antes da cirurgia, procurando ter uma hemoglobina pré-operatória de pelo menos 13 gr/dl, para evitar a necessidade de  transfusão de glóbulos rubros (GR). Os doentes com anemia prévia, com hemoglobina menor que 12g /dl para mulheres e 13 g/dl para os homens, foram  orientados a consulta de anemia para otimização dos valores de hemoglobina pré-operatória.

O protocolo cirúrgico é o padronizado para os doentes submetidos a PTA-AAD unilateral.

A técnica anestésica intraoperatória utilizada foi a anestesia geral balanceada ou loco-regional. A anestesia geral foi preferida por proporcionar uma otimização da técnica cirúrgica, sendo a loco-regional para os casos de maior risco anestésico. Os pacientes não foram submetidos a cateterismo urinário.

O doente é posicionado em decúbito dorsal, em mesa cirúrgica universal, de modo a permitir hiperextensão da anca. Cuidados de assepsia local e campos cirúrgicos preparados, no mesmo tempo, para ambas as ancas, com os membros inferiores livres, de forma a permitir mobilização e o posicionamento em adução, rotação externa e hiperextensão.

A incisão cutânea, pode ser longitudinal ou biquíni. Foi usada como referência a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS), traçando-se uma linha longitudinal com início 2 cm lateral e 1 cm à EIAS, que cursa distalmente e ligeiramente obliqua para lateral sobre o músculo tensor da fáscia lata (TFL). A referência para a incisão biquíni foi efetuada marcando uma linha cerca de 6 cm distal à EIAS, paralela a linha inguinal, cruzando a linha longitudinal, cursando cerca de 1/3 para medial e 2/3 para lateral. Após a incisão superficial, a gordura subcutânea foi dissecada até à fáscia superficial sobre o TFL. Esta dissecção deve ter em atenção o nervo femoro-cutâneo, sobretudo o primeiro ramo, que frequentemente se encontra no campo cirúrgico, devendo sempre que possível ser identificado e poupado. A incisão da fáscia superficial foi efetuada sobre o TFL, longitudinalmente. A dissecção medial  entre o músculo e a fáscia superficial leva ao espaço de Heuter, entre o TFL e o reto femoral (RF), e à fáscia profunda e região pré-capsular. Nesta região encontramos os ramos da artéria femoral circunflexa lateral que devem ser coagulados ou por vezes laqueados. Colocados os afastadores cirúrgicos, foi realizada capsulotomia anterior em U, desde o rebordo acetabular, face lateral do colo femoral e ao longo da linha intertrocantérica, sendo o flap capsular referenciado com fio de sutura. Realizada osteotomia do colo femoral, simples ou em alguns casos com duplo corte, seguida de extração da cabeça femoral. É importante completar a libertação medial da cápsula, colocando a anca em flexão, abdução  e rotação externa de forma a palpar e visualizar o pequeno trocânter, e de seguida a libertação lateral, desinserindo toda a cápsula na face medial do grande  trocânter, de forma a ver e sentir a extremidade superior do mesmo e permitir a elevação femoral. A libertação femoral é essencial nesta cirurgia. Foram colocados os afastadores acetabulares, realizada a preparação do mesmo e colocado o componente acetabular definitivo, habitualmente de tamanho 2 a 4 mm acima do diâmetro da cabeça femoral, sendo o posicionamento ideal entre os 40-45º de inclinação e 10-20º de anteversão.

Para a preparação femoral, e de forma a minimizar complicações, é importante a mobilização e elevação femoral. Após a colocação do elevador femoral, o membro inferior foi colocado em adução, rotação externa e ligeira extensão, de forma a permitir um acesso e preparação adequados. Nesta fase foram  realizadas avaliações de comprimento, mobilidade, estabilidade e controlo radiológico para avaliar posicionamento de componentes e off-set lateral e longitudinal. Após colocação de componentes definitivos a cápsula foi reposicionada, a fáscia superficial e os planos superficiais encerrados, com aproximação dos bordos cutâneos e aplicação de rede e cola (Dermabond ^®).

O protocolo anestésico foi semelhante em todos os doentes. Foi administrado dose única de 15mg/Kg de Acido Tranexámico intravenoso, antes do início  da cirurgia, excepto se contraindicado por patologia cardíaca, eventos troboembólicos prévios ou doença oncológica ativa. A antibioterapia profilática foi iniciada no pré-operatório com 2 gr de Cefuroxima intravenosa na indução anestésica, mantida nas primeiras 24 horas. Protocolo adaptado no caso de hipersensibilidade conhecida à penicilina e/ou cefalosporinas.

No protocolo de analgesia pós-operatória, foram utilizados analgésicos centrais não opioide intravenosos (IV), anti-inflamatórios não estroines  (AINEs) IV, neuro-moduladores orais e opioides IV de resgate, o mesmo que é utilizado nos doentes com cirurgia unilateral. Em todos os doentes foi  realizada infiltração local, descrita como LIA, com uma solução de Soro Fisiológico 60 ml associado a Cetorolac 30 mg, e Ropivacaína 30 ml (7,5% até 50 kg e 10% se > 50kg).

A cirurgia da segunda anca é iniciada enquanto se faz o encerramento da primeira incisão, sendo os pensos realizados no final (Figura 1).

Desde 2020, não é utilizado hemodreno por rotina, mas foi utilizado nos doentes operados em 2019 e em 2 doentes operados em 2020.

Foram implantados acetábulos não cimentados em metal trabecular (Pinnacle J&J ®) e haste não cimentada revestida (Corail J&J ^®). O par articular  cabeça 28, 32 ou 36 cerâmica (Delta Ceramtec) e polietileno altamente reticulado (AltreX J&J ®).

Reabilitação pós-operatória

O programa de reabilitação foi iniciado no 1º dia pós-operatório, com apoio do fisioterapeuta, e consiste em atividades de higiene pessoal, exercícios, treino de marcha e escadas. Não há limitações de posicionamento e mobilidades. Desde logo é permitida a carga total com ajuda de canadianas. O doente tem alta hospitalar quando adquire autonomia e conforto em todas estas atividades, sendo instruído para manter atividades e exercícios no domicílio, com recomendação de uso de canadianas, para conforto, por 3 a 6 semanas.

A fisioterapia foi aconselhada após a 3º semana, sendo nesta altura permitido o abandono progressivo das canadianas e a possibilidade de conduzir, se  adquirido controlo funcional que o permita.

Os doentes foram avaliados em consulta no final do primeiro mês e aos três meses, altura em que realizaram radiografia de controlo. Posteriormente são avaliados, com radiografias, ao ano, e depois de 2 em 2 anos.

Análise Estatística

Os dados foram analisados através do SPSS v.23, tendo sido recolhidos por análise dos processos hospitalares e entrevista telefónica.

Em relação à avaliação funcional dos doentes, utilizou-se o HHS e a VAS no pré-operatório e aos 3 meses pós-operatório. Registou-se ainda quando deixam de usar as canadianas e o reinício da condução, o que consideramos como recomeçar uma “vida normal calma”.

Foram também avaliadas variáveis relacionadas com a cirurgia: tempo cirúrgico (definido desde a colocação dos campos até ao penso final), baixa de  hemoglobina e necessidade de transfusão de GR, tempo de internamento e complicações intra e pós-operatórias, ocorridas nos primeiros 3 meses, com  particular ênfase para fenómenos tromboembólicos, infeção e complicações cardiovasculares.

RESULTADOS

Foram incluídos 17 doentes, sendo que nenhum foi perdido no follow-up.

O tempo médio de cirurgia foi de 134 minutos (DP de 4,12). O internamento teve uma duração mediana de 3 dias, com o mais curto de 2 dias e o mais longo de 6 (Tabela 2).

Verificou-se uma baixa média nos valores de hemoglobina de 2,99 g/dl, sendo que apenas um dos doentes apresentava hemoglobina pós-operatória inferior a 10g/dl. Este doente apresentou valores de hemoglobina pós-operatória de 8.2 gr/dl e pré de 11.3g/dl não tendo sido possível melhor optimização  pré-operatória. Foi o único doente transfundido com uma unidade de GR (Tabela 3).

Não se verificaram intercorrências ou complicações, nomeadamente fenómenos trombo-embólicos. Um doente apresentou deiscência superficial da ferida  cirúrgica, que necessitou de encerramento.

No Rx de controlo aos 3 meses, foram avaliados o posicionamento e a integração dos componentes (Figura 2). Verificou-se integração dos componentes em todos os pacientes, uma diferença na inclinação acetabular média de 45,5 º à esquerda e 41,5º à direita com significado estatístico (p=0,01) e as  hastes femorais apresentam bom posicionamento e alinhamento, sendo que quatro, três direitas e uma esquerda, apresentavam um varo ligeiro (entre 3-5º). Não se verificou dismetria em nenhum paciente (Tabela 4).

Resultados funcionais

Há uma clara diminuição da dor, tendo em conta a VAS, onde se verificou uma melhoria de 7 pontos do pré-operatório para o pós-operatório (Tabela 5). Aplicando o HHS, verificou-se uma melhoria média de 45,8 pontos à direita e de 45,9 à esquerda (Tabela 5).

O tempo de retorno à condução foi coincidente com o tempo médio até o abandono por completo das canadianas: 30 dias. De ressalvar que 2 dos doentes não conduzem e um doente manteve as canadianas por co morbilidades associadas.

DISCUSSÃO

A PTA-BS-AAD é um procedimento seguro? Quais os cuidados e atitudes a assumir para garantir essa segurança? O procedimento apresenta vantagens?

Em 1971 Jaffe and Charnley publicaram uma série de 50 cirurgias, de PTA-BS, com excelentes resultados⁵, no entanto, o receio da agressividade cirúrgica e complicações associadas, como TVP, TEP, infeções, fez com que este tratamento fosse raramente realizado^19–22.

De acordo com o Registo Nacional de Artroplastias do Reino Unido (RNA-RU) de 2017, 16% dos 767.965 doentes operados foram submetidos a PTA  bilateral, mas apenas em 0,6% o procedimento foi simultâneo²³. Thomas Partridge et al, numa análise dos RNA-RU, nos doentes operados entre 2014 e  2015, refere aumento do risco de mortalidade e de complicações peri e pós-operatórias nos doentes operados em simultâneo. No entanto, considerando  doentes com menos de 60 anos, sem co morbilidades, em centros com experiência de pelo menos 5 PTA-BS por ano, esses riscos são semelhantes aos  doentes operados em dois tempos^6,24. Ressalva-se porem que o RNA-RU tem uma amostra não uniformizada, com doentes operados por diferentes técnicas, abordagens, e cirurgiões de variados níveis de experiência e diversos programas de anestesia e reabilitação o que enviesa os resultados.

Na nossa série não foi encontrada nenhuma complicação peri ou pós-operatória, nomeadamente, alterações cardiovasculares, trombo-embólicas ou infeção, relacionadas com a bilateralidade do procedimento. De referir em apenas um doente, com Linfoma e quimioterapia recente, deiscência cutânea de uma das suturas. Realça-se também as perdas hemáticas pouco significativas, com baixa média de hemoglobina de 2,99 gr/dl, com necessidade de transfusão em apenas um doente, com co morbilidades e baixa hemoglobina pré-operatória.

A mudança de paradigma, cirurgias menos invasivas, internamentos mais curtos, programas de reabilitação otimizados, tornaram a PTA uma  cirurgia mais segura e mais fácil para o doente e com uma recuperação mais rápida. A população que necessita desta cirurgia também se alterou, sendo constituída por indivíduos mais jovens, numa fase ainda bastante ativa da vida e por isso com uma maior demanda funcional. Por estes motivos, muitos autores têm investigado a eficácia e segurança do procedimento bilateral em simultâneo, comparando com o procedimento em dois tempos²⁵. Há uma clara redução de custos hospitalares, quando comparamos o procedimento bilateral simultâneo, com o procedimento em dois tempos. A PTA-BS  utiliza um tempo de bloco, anestesia e recobro, um internamento e um período de reabilitação, com muito menor tempo de perda laboral cumulativo. Os  gastos com medicação são também únicos. Reuben et al em 1998 calcularam uma redução de custos de 25%, quando comparada com a realização das PTA em diferentes tempos cirúrgicos^18,20,26.

Com esta estratégia cirúrgica, PTA-BS-AAD, um paciente informado e otimizado, uma equipa experiente, que garanta efetividade anestésico-cirúrgica, sem restrições de movimentos e carga no pós-operatório imediato, são conseguidos melhores resultados clínicos, com baixo risco e taxa de  complicações, com excelentes resultados em termos de segurança e eficácia. A técnica cirúrgica AAD é um fator importante, para além da otimização  logística intraoperatória fruto do posicionamento do doente, permite minimizar a agressão cirúrgica, perdas sanguíneas e tempo cirúrgico. Relembramos  que no nosso estudo o tempo médio de cirurgia foi de 134 min, e internamento mediano de 3 dias.

A resolução da coxartrose bilateral em simultâneo, permite a otimização da reabilitação das ancas e capacidade de marcha, ao eliminar morbilidades  como rigidez, flexo ou dores na anca contralateral. Em alguns pacientes a limitação funcional das ancas é mesmo um fator que obriga ao tratamento  em simultâneo (Figura 3). O paciente recupera autonomia motora rapidamente, tornando–se independente, capaz de deambular e conduzir, na maioria dos casos em cerca de um mês. O regresso às suas atividades de lazer e laborais é possível a partir das 6 semanas tendo em conta o tipo de atividade^4,7,10,17.

Uma das preocupações com a PTA-BS são as perdas hemáticas. Trojani et al, no seu estudo revelou um aumento de transfusões autólogas de 20-40%,  alertando para a necessidade de implementação de estratégias poupadoras de sangue⁷. Nesta linha, a administração de acido tranexâmico revelou-se seguro e eficaz na redução da hemorragia intraoperatória²⁷. No entanto, vários estudos chamam a atenção para o facto dos doentes geralmente  admitidos para a PTA-BS, serem mais jovens, mais saudáveis, logo com um limiar para transfusão mais alto^12,15,16. Os nossos resultados estão em linha com estudos mais recentes, onde foram aplicadas técnicas cirúrgicas e anestésicas mais poupadoras de sangue, com uma baixa média de hemoglobina de 2,99 gr/dl, sendo que apenas um dos doentes foi transfundido. Procuramos que os nossos pacientes apresentem valores de hemoglobina pré-operatória superiores a 13 gr/dl.

Este estudo apresenta algumas limitações, como o pequeno tamanho da amostra e o curto espaço de seguimento. É uma amostra variada, com pacientes  jovens (idade inferior a 70 anos), a maioria sem co morbilidades significativas, com ASA 1 e 2, e dois com co morbilidades significativas, associadas a AR e Linfoma (ASA 3).

No paradigma do mundo moderno, pautado pela busca da qualidade de vida e rapidez de recuperação, a PTA-BS-AAD revela-se um procedimento eficaz  e seguro na maioria dos pacientes. Considerando o conceito de “Valor em Saúde”, como a relação entre os resultados conseguidos, relevantes para qualidade de vida do doente, e os custos associados ao tratamento, necessários para obter esses resultados, a PTA-BS-AAD vem acrescentar valor, quer nos custos diretos relacionados com o tratamento da coxartrose bilateral, quer nos indiretos, laborais, sociais e familiares.

A informação e formação do paciente, tem um papel muito importante na decisão e no processo de tratamento e reabilitação. A efetividade cirúrgica  e a recuperação adequada, permitem o retorno às atividades de vida diária, lazer e laboral.

Dentro do nosso conhecimento, é o primeiro estudo a revelar os resultados deste procedimento em Portugal.

CONCLUSÃO

A PTA-BS-AAD apresenta-se como um procedimento eficaz, seguro e com bons resultados no tratamento da coxartrose bilateral. Na série apresentada este procedimento não esteve associado a complicações, nomeadamente trombo-embólicas, revelando-se seguro para os pacientes.

Este procedimento vem acrescentar “valor em saúde”, permitindo uma clara redução de custos, diretos e indiretos, no tratamento da coxartrose  bilateral, com resultados no mínimo iguais aos da cirurgia unilateral ou em dois tempos.

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