DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente do sexo feminino, com 75 anos de idade, perfeitamente ativa e autónoma.
Antecedentes pessoais relevantes de H.T.A., Diabetes Mellitus tipo 2 e Síndrome Depressivo crónico, medicada de acordo com estas patologias. Tinha realizado Osteodensitometria óssea 2 meses antes, apresentando condição de osteopénia.
História de omalgia direita crónica, evolução lenta, com vários episódios de agudização atribuídas a fenómenos de tendinite pelas várias opiniões médicas colhidas ao longo do tempo.
Já tinha realizado vários ciclos de Fisioterapia e de “infiltrações do ombro”, inicialmente bem sucedidas, mas progressivamente com menor alívio sintomático e duração temporal.
Recorreu à nossa Consulta de Ortopedia, por falência completa da última abordagem conservadora, após medicação anti-inflamatória e analgésica oral, 40 sessões de Fisioterapia e “infiltração do ombro”, sem qualquer resultado positivo.
Apresentava quadro de omalgia direita permanente, agravada com a tentativa de mobilização desta articulação e marcado agravamento noturno, causando importante fragmentação do sono.
Referia perda funcional muito importante desta articulação, impossibilitando-a de realizar a maior parte das suas tarefas da vida diária com este membro superior direito.
Ao exame objetivo, destacava-se:
- Atrofia evidente da fosseta do supra-espinhoso à direita.
- Ombro direito pseudoparalítico (Flexão e Abdução ativas 15º; Rotação externa ativa 10º; Rotação interna ativa ao sacro).
- Mobilização passiva do ombro direito muito dolorosa, mas de maior amplitude quando comparada com a mobilização ativa (Flexão e Abdução passivas 100º; Rotação externa passiva 20º; Rotação interna passiva L5).
- Marcada insuficiência do supra e infra-espinhoso (testados pelo método de empty-cane rotação externa contra-resistência, respetivamente).
- Lag sign e Hornblower negativos.
- Boa aparente função do músculo Deltoide.
A paciente era portadora de radiografia simples (RX) do ombro em incidência antero-posterior (A.P.) (Figura 1) e relatório de Ecografia de partes moles do ombro direito, onde era concluída a presença de rotura completa do tendão supra-espinhoso.
Requisitada Ressonância Magnética (R.M.) sem contraste do ombro direito, revelando migração cefálica da cabeça umeral, rotura completa da coifa postero-superior com retração Patte 2/3 (Figura 2) e atrofia muscular importante do supra e infra-espinhoso Goutallier 4 (Figura 3).
Proposta para a realização de Artroplastia Total Invertida do ombro direito, que aceitou, após os devidos esclarecimentos, realização dos exames pré-operatórios, aptidão pelo colega de Anestesiologia e assinatura do Consentimento Informado para a cirurgia.
Submetida a AIO em 03-09-2014, por abordagem supero-lateral (Prótese Johnson Delta X; Haste umeral não cimentada número 10; Metaglene fixada Glenosfera standard tamanho 38; Polietileno +3 alta mobilidade), sem qualquer intercorrência (Figura 4).
Período pós-operatório perfeitamente linear, com apoio da Fisioterapia numa frequência trissemanal e obtenção de um arco de mobilidade indolor e perfeitamente funcional aos 3 meses de operada (Flexão e Abdução ativas 160º; Rotação externa passiva 40º; Rotação interna ativa L5). Nesta altura referia regressão completa do quadro de omalgia e padrão de sono perfeitamente normalizado.
Surge, pelos 4 meses de operada, com quadro de omalgia direita superior súbita, atraumática e associada a grande limitação funcional do ombro direito (Flexão ativa 50º; Abdução ativa 40º; Rotação externa passiva 40º; Rotação interna ativa sacro).
Recorreu ao Serviço de Atendimento Permanente do nosso Hospital, tendo realizado RX do ombro em incidência A.P. (Figura 5) e análises sanguíneas para despiste de parâmetros de infeção, Hemograma, V.S. e PCR, encontrando-se estas últimas dentro dos limites da normalidade.
Teve Alta Clínica medicada sintomaticamente e foi aconselhada para observação na nossa Consulta de Ortopedia.
Observada no dia seguinte, tendo-se suspeitado de fratura do acrómio direito (Figura 6).
Realizou Tomografia Computorizada (T.C.) dirigida a esta articulação, que confirmou a presença de fratura do acrómio direito do tipo II, pela classificação de Levy16 (Figura 7).
Tratando-se de fratura coaptada (Figuras 8 e 9), com preservação do espaço acrómio-coracoideu, optámos por tratamento conservador, através de imobilização do membro superior direito com Emosling de banda torácica (apenas era permitida a mobilização ativa dos dedos da mão, do punho e do cotovelo homolaterais, por períodos).
Agendado controlo imagiológico em 1 semana, através de RX simples, revelando perda de redução da fratura com franca diminuição do espaço subacromial (Figura 10) e importante agravamento clínico.
Submetida a nova intervenção cirúrgica, em 28-01-2015, tendo-se procedido a redução cruenta e osteossíntese rígida da fratura com placa bloqueada, por abordagem posterior (Figura 11).
Retomou período de reabilitação em Fisioterapia, após 1 semana de operada, com evolução progressiva do arco de mobilidade e recuperação completa aos 3 meses de osteossíntese (Figura 12).
Gravado com Sucesso