INTRODUÇÃO

A articulação IFP é a 3ª localização mais comum das osteoartroses da mão e é responsável por cerca de 40% da mobilidade geral do dedo^1-4.

A OA da articulação IFP inclui diversas queixas: dor, deformidade e diminuição da mobilidade ou diminuição da força, podendo ser uma condição  bastante incapacitante^5-9. A força de pinça e de preensão podem ser substancialmente reduzidas, envolvendo limitações consideráveis nas atividades  de vida diárias (AVDs)^10,11.

É uma patologia frequente da segunda metade de vida, causando uma diminuição funcional geral da mão¹².

As causas comuns incluem osteoartrose idiopática, artrose pós-traumática e artrite reumatóide^11,13.

Embora muitos doentes respondam ao tratamento conservador, incluindo modificação das atividades, imobilização, medicação anti-inflamatória e  infiltração com corticóide, com a progressão dos sintomas poderá ser necessário o tratamento cirúrgico, tendo como opções a artrodese e a  artroplastia^7,14-16.

A artrodese da articulação IFP é um tratamento válido, no entanto compromete a mobilidade, sendo esta a maior desvantagem, especialmente nos 4º e 5º dedos¹⁷. Em contraste com a OA da articulação interfalângica distal, em que a artrodese é o procedimento gold standard, a maioria dos cirurgiões preferem preservar a mobilidade da articulação IFP^6,18.

A substituição protésica foi proposta como alternativa, com o objectivo de preservar a amplitude de movimento, reduzir a dor e melhorar a função da  mão. A principal indicação para a artroplastia IFP é a doença articular degenerativa^5,6,13.

Novos implantes, diferentes abordagens cirúrgicas e diferentes reabilitações fazem parte do desenvolvimento nesta área⁵. Projetar uma artroplastia de substituição eficaz requer um conhecimento completo dos biomateriais atuais e uma apreciação da complexa biomecânica da articulação IFP¹³.

Desde os implantes que funcionam como espaçadores - silicone, aos implantes que funcionam como artroplastia total - metal, pirocarbono, cerâmica  - e mais atualmente implantes que funcionam como artroplastia de superfície (prótese modular resurfacing) - metal-polietileno (Capflex^® PIP - KLS Martin Group, Tuttlingen, Alemanha) são várias as opções de escolha.

Neste artigo descrevemos um caso clínico de uma doente, com OA do 3º dedo da mão direita, tratada com uma prótese modular de resurfacing - Capflex^® PIP (KLS Martin Group, Tuttlingen, Alemanha) usando uma via de abordagem dorsal (Figura 1).

CASO CLÍNICO

Apresenta-se o caso de uma mulher de 57 anos, costureira, destra, admitida em consulta externa por quadro de dor e deformidade progressiva de vários dedos da mão, mas com maior incidência em D3. Sem história traumática. Sem antecedentes patológicos relevantes.

Ao exame objectivo, verificava-se uma articulação IFP visivelmente deformada, globosa e edemaciada, com deformidade angular e com limitação do arco  de mobilidade articular de 5-70º. Sem quaisquer sinais sugestivos de compromisso neurológico ou vascular.

A avaliação radiográfica inicial evidenciou OA da articulação IFP de provável etiologia idiopática (Figura 2).

Efectuada tentativa de tratamento conservador com analgesia, imobilização e tratamento fisiátrico pelo período de 6 Meses. No entanto, a doente manteve sempre dor e limitação nas AVDs. Foi então proposto tratamento cirúrgico - artroplastia da IFP  com prótese CapFlex^® PIP (KLS Martin Group, Tuttlingen, Alemanha).

A técnica cirúrgica foi realizada sob anestesia geral e com colocação de garrote na raiz do membro superior direito. Foi realizada a abordagem dorsal com realização de tenotomia mediana e desinserção parcial da banda extensora. De seguida, foram realizadas as osteotomias da cabeça da falange proximal e base da falange intermédia e preparação dos topos ósseos, com teste de tamanhos com provas sob controlo de intensificador de imagem. Após verificação de tamanhos e de estabilidade de componentes, prosseguiu-se à colocação dos componentes definitivos (proximal M, distal M  2.1 mm) e verificação de novo da estabilidade (Figura 3). Finalizou-se a cirurgia mediante encerramento com re-inserção do tendão extensor, revisão de hemostase, e encerramento da pele com monofilamento. Foi colocada tala de alumínio para proteção.

O plano pós-operatório incluiu imobilização do dedo com tala de alumínio, analgesia, e consulta externa de seguimento, com cuidados de penso e  controlo imagiológico.

Ao 15º dia de pós operatório, foram retirados os pontos, retirada a tala e iniciada a mobilização funcional ativa e passiva. Durante um mês foi  utilizada uma tala de extensão dinâmica IFP para evitar deformidade em botoeira.

Ao 1º mês de pós operatório, a doente apresentava-se sem queixas álgicas e com arco de mobilidade 15º-80º. Imagiologicamente com boa evolução e sem sinais de falência (Figura 4).

Ao 3º mês pós operatório, verificou-se melhoria franca do arco mobilidade articular com 0-90º.(Figura 5). Imagiologicamente sobreponível à avaliação anterior (Figura 6).

Ao fim de um ano de follow-up, a doente mantinha-se assintomática e muito satisfeita com o resultado. Clinicamente com arco de mobilidade sobreponível e radiologicamente com sinais de osteointegração e sem evidência de descelagem ou falência (Figura 7).

DISCUSSÃO

O tratamento cirúrgico da OA das articulações interfalângicas inclui a artrodese ou artroplastia^5,16.

Durante décadas, a artrodese foi o procedimento standard para articulações IFP dolorosas, e os resultados funcionais foram geralmente relatados  como bons^8,16,19.

Embora a artrodese continue a ser uma opção segura e eficaz no alívio da dor e na otimização da estabilidade articular, a tendência atual é a  melhoria da dor preservando o arco de mobilidade e estabilidade articular das articulações IFP, mesmo nos dedos radiais - através da artroplastia^18,20,21.

Novos implantes, diferentes abordagens cirúrgicas e diferentes reabilitações fazem parte do desenvolvimento nesta área⁵. Os avanços protésicos nas pequenas articulações têm seguido os desenvolvimentos em tecnologia e materiais desde a Segunda Guerra Mundial²¹.

A indicação para artroplastia da articulação IFP tem aumentado, com resultados tendencialmente positivos - melhoria nos outcomes subjectivos e funcionais⁵.

A artroplastia da IFP pretende substituir a cartilagem danificada por um componente protésico que mantenha as características e estabilidade da articulação - que é influenciada por diversos factores como: integridade da superfície articular, competência dos tendões flexores e extensores e das estruturas capsulares e ligamentares^13,22.

A escolha do implante tem sido amplamente discutida na literatura. As opções artroplásticas actuais contemplam os implantes de silicone, metal,  cerâmica e pirocarbono^5,6,23.

Nas últimas 4 décadas, os implantes de silicone, introduzidos por Alfred B. Swanson, no final dos anos 1960, têm sido o gold-standard para a artroplastia da articulação IFP - e continuam a ser os implantes mais utilizados. Os implantes de silicone actuam como espaçador articular para evitar o contato ou choque ósseo^23-27.

Swanson et al no seu estudo original, num total de 424 artroplastias, relata 98% de satisfação dos pacientes, com melhoria ou alívio completo da dor¹⁷.

Yamamoto et al, numa revisão sistemática de 40 artigos, que relatavam resultados de diferentes tipos de artroplastias nas articulações IFP, verificou que a artroplastia com implante de silicone demonstrou melhor resultado no ganho de amplitude de mobilidade, menor défice de extensão, e teve a menor percentagem de complicações pós cirurgia entre todos os implantes⁶.

Herren et al, num artigo de revisão sobre a prática europeia atual no tratamento da OA da articulação IFP, reforça a noção de que os implantes de silicone são os mais tolerantes, permitindo bons resultados mesmo em casos de stock ósseo limitado e realizados por cirurgiões pouco experientes⁵.

Apesar das melhorias em outcomes funcionais e subjectivos descritos na literatura, em estudos de longo prazo os implantes de silicone têm  demonstrado taxas de complicações de até 32%^9,17,28.

A fratura do implante e a formação de quistos ósseos são as complicações mais frequentes. Os implantes têm também sido associados a outras complicações como a instabilidade lateral (com consequente diminuição da força de pinça, instabilidade articular e desgaste da artroplastia) e reações inflamatórias sinoviais (sinovite relacionada ao silicone)^29,30.

O estudo original de Swanson et al, relatou uma percentagem de fratura de 5,2% (22 implantes) num total de 424 implantes. Doze dos implantes  fraturados eram sintomáticos e exigiam revisão¹⁷.

Numa revisão sistemática realizada por Chan et al, 4% de todos os implantes de silicone exigiram cirurgia de revisão e 2% necessitaram de  procedimento de resgate³¹.

Em 2011, Schindele et al apresentam uma série consecutiva de 612 artroplastias com implante de silicone devido a OA, com follow-up médio de 10  anos, na qual os autores obtiveram uma taxa de revisão de 5,5%. Os principais motivos da revisão foram dor, limitação da amplitude de movimento e deformidade articular (principalmente desvio ulnar)¹⁹.

Na literatura, as fraturas de implantes variam de 0 a 55%. Contudo, um implante fraturado não está necessariamente relacionado a dor e incapacidade^{13,25,29,32,33}.

Atendendo às complicações verificadas com os implantes de silicone surgiu a necessidade de desenvolver novos implantes com designs e biomateriais alternativos^13,34.

Os implantes de substituição de superfície foram introduzidos recentemente. Apresentam um desenho anatómico aproximado ao da articulação nativa com 2 componentes e com a vantagem teórica de aumentar a estabilidade articular^13,27.

No entanto, a maioria destes implantes não representa um conceito real de resurfacing, atendendo a que uma quantidade significativa de osso necessita de ser ressecada e são necessárias hastes longas para providenciar a fixação adequada⁵.

A primeira artroplastia de substituição de superfície foi desenvolvida por Linscheid e Dobins, em 1997, o componente proximal era constituído por cromio-cobalto e o distal por polietileno de alto peso molecular³⁵. Posteriormente em 1999, Moller et al introduzem implantes de titânio com fixação por osteointegração proximal e distal³⁶.

O implante de pirocarbono, inicialmente introduzido no ano 2000, consiste num dispositivo minimamente restritivo. O implante não é cimentado, sendo  a estabilidade da articulação alcançada pela congruidade macho-fêmea da superfície do implante e pela preservação dos ligamentos colaterais -  respondendo teoricamente aos requisitos de uma artroplastia IFP ideal²².

Os implantes de pirocarbono têm sido relativamente bem-sucedidos na melhoria da dor de acordo com a literatura. Lamentavelmente a melhoria da  amplitude de movimento nestes implantes não tem sido consistente. Alguns estudos demonstraram aumentos na amplitude de movimento com significância variável, enquanto outros não demonstraram mudança ou mesmo diminuição na amplitude de movimento^37-40.

Globalmente os implantes de pirocarbono apresentam elevada percentagem de complicações, de até 68%⁴¹.

A série de Reissner et al resume os resultados deste implante. Num estudo, com 10 anos de follow-up, de artroplastias com implante de pirocarbono em 12 doentes verificou resultados clínicos razoáveis, com amplitude média de movimento de 40º, alívio da dor significativo, mas associada a elevada percentagem de complicações. Dentro das complicações mais frequentes encontra-se a migração do implante associada à falha de osteointegração, verificada em 66.6% (n=8) dos doentes. Os resultados verificados levaram ao abandono da técnica pelos autores²³.

Meier et al num estudo com 20 pacientes sujeitos a 24 artroplastias com implante de pirocarbono, com follow-up médio de 15 meses, apresentaram uma percentagem de satisfação de 80%. Em três pacientes os implantes tiveram que ser removidos, em dois devido a migração e num por infeção. Os autores revelam ainda que verificaram migração do componente proximal em 4 implantes e migração do componente distal em 5. A amplitude média de movimento foi de 50º⁴².

Outros autores foram concordantes relativamente à falta de osteointegração com migração secundária tanto em componentes de cerâmica como de  pirocarbono¹².

Tuttle et al apresentaram os resultados de 18 implantes de pirocarbono, em 8 pacientes, com follow-up de 13 meses. De acordo com os autores os implantes de pirocarbono têm o potencial de aliviar a dor, estabilidade, obter uma amplitude de movimento satisfatória e correção da deformidade. No entanto, os resultados que os autores apresentaram foram imprevisíveis²². O arco de movimento médio permaneceu inalterado, 9 (50%) das articulações tiveram um aumento na amplitude de movimento e 9 (50%) das articulações tiveram uma diminuição. As complicações incluíram 8 (44%) articulações ruidosas, 5 (28%) com rigidez articular e 2 (11%) luxações²².

Daecke et al, apresentam um estudo clínico com 43 doentes, com 62 articulações IFP sujeitas a artroplastia e utilizando 3 tipos diferentes de  implantes, com follow-up médio de 35 meses. No estudo os autores referem que ocorre uma melhoria pós-operatória temporária na amplitude de movimento e melhoria da dor transversal a todos os  pacientes. No entanto, apresentaram percentagens de complicações com necessidade de revisão pós-operatórias de 27% (n=7 de 26) em implantes de titânio e 39% (n=7 dos 18) em implantes de pirocarbono, resultados marcadamente maiores do que com os implantes de silicone 11% (n=2 dos 18)¹².

Para além das complicações descritas na literatura, a revisão cirúrgica constitui um desafio atendendo a que a vasta maioria dos implantes requer ressecção óssea substancial e libertação parcial ou total dos ligamentos colaterais no procedimento inaugural³⁴.

Bravo et al, num estudo clínico com total de 50 substituições da articulação IFP em 35 pacientes, com follow-up médio de 27 meses, verificaram que  28% dos pacientes necessitaram de um segundo procedimento e 8% de uma revisão da artroplastia⁴⁰.

Atendendo ao descrito, as artroplastia de substituição de superfície não constituem uma solução ótima à manutenção da estabilidade articular, realinhamento e equilíbrio dos tecidos moles. No entanto e apesar das complicações descritas continuam a ser utilizadas^5,21.

Com objectivo de responder às limitações desses implantes, a prótese modular de metal-polietileno - CapFlex® PIP (KLS Martin Group, Tuttlingen,  Alemanha) - foi desenvolvida.

O conceito da artroplastia modular metal-polietileno consiste na substituição de superfície composta por um componente proximal e distal, que permite oferecer ancoragem óssea primária sólida com ressecção óssea limitada e estabilidade articular lateral melhorada - resultado das superfícies  articulares do implante serem anatómicas e devido à preservação dos ligamentos colaterais durante a colocação do implante³⁴.

A fixação não cimentada de longo prazo do CapFlex® PIP (KLS Martin Group, Tuttlingen, Alemanha) com a técnica press-fit permite teoricamente que  ocorra osteointegração secundária na interface osso-implante³⁴.

Schindele et al em 2015 apresentam a primeira série de casos de artroplastia modular metal-polietileno. Num estudo prospetivo, que avaliou 10 articulações IFP, abordadas dorsalmente, com follow-up de 1 ano. Os autores verificaram uma redução  significativa da dor e aumento da mobilidade em todos os implantes. Para além disso, apresentavam osteointegração completa e ausência de sinais de  falência ou migração do implante. A amplitude de movimento pré-operatória média foi de 42º; tendo aumentado para 51º no pós-operatório. A  estabilidade lateral também melhorou de acordo com os autores. Em dois pacientes foi necessária tenólise, um apresentou uma calcificação dorsal e  outro desvio axial do componente por provável mau posicionamento de acordo com os autores³⁴.

Os mesmos autores, em 2017, voltam a apresentar resultados encorajadores. Num estudo prospectivo, relatam os resultados obtidos em 50 pacientes, com  1 ano de follow-up. Os autores verificaram que os ganhos de amplitude de movimento aumentaram de 43,4º antes da cirurgia para 55,9 ° após a  cirurgia. Da mesma forma, a dor média durante as AVDs, conforme avaliada pelos pacientes pela visual analog scale (VAS) diminuiu de 6,5 para 2,2. Ainda de acordo com os autores, os implantes permaneceram intactos sem sinais de migração, osteólise ou fraturas do implante. Num caso, foi necessária cirurgia de revisão com artrodese após ruptura traumática secundária do ligamento colateral radial. A tenólise secundária teve que ser  realizada em quatro pacientes devido à ossificação ou aderência do tendão com restrição de mobilidade. Todas as complicações foram recuperadas sem danos permanentes⁴³.

As contraindicações para utilização deste implante são: destruição das articulações IFP com perda óssea severa, defeitos ósseos e luxação articular crónica ou presença de infeção⁴³.

Existem na literatura descritos vários estudos comparativos da artroplastia de silicone versus a de pirocarbono, contudo ainda pouco informação  relativa existe sobre as novas próteses modulares de metal e polietileno CapFlex PIP (KLS Martin Group, Tuttlingen, Alemanha).

No caso clínico descrito a opção terapêutica foi a de artroplastia modular metal-polietileno CapFlex PIP (KLS Martin Group, Tuttlingen, Alemanha). Em sintonia com os resultados apresentados a doente apresentou alivio sintomático, conseguiu-se também a melhoria do arco de mobilidade e estabilidade articular, com regresso às AVDs e sem limitações. Aos 12 meses de follow-up não apresenta sinais de falência de osteointegração dos componentes.

CONCLUSÃO

A artroplastia da IFP é uma opção de tratamento estabelecida no tratamento da osteoartrose da articulação IFP. O desenvolvimento de implantes  modulares metal-polietileno apresenta vantagens teóricas sobre outras soluções de artroplastia da IFP.

Apesar dos bons resultados clínicos descritos até ao momento é necessária avaliação sistemática cuidadosa ao longo dos próximos anos, com amostras e períodos de follow-up mais alargados.

Referências Bibliográficas

1. Kalichman L, Cohen Z, Kobyliansky E, Livshits G. Patterns of joint distribution in hand osteoarthritis: contribution of age, sex, and handedness. Am J Hum Biol. 2004 Apr; 16 (2): 125-134

2. Wilder FV, Barrett JP, Farina EJ. Joint-specific prevalence of osteoarthritis of the hand. Osteoarthritis Cartilage. 2006 Sep; 14 (9): 953-957

3. Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SMA, Ginai AZ, Pols HAP, Hazes JMW, Koes BW. Prevalence and pattern of radiographic hand osteoarthritis and association with pain and disability (the Rotterdam study). Ann Rheum Dis. 2005 May; 64 (5): 682-687

4. Sylaidis P, Youatt M, Logan A. Early active mobilization for extensor tendon injuries. The Norwich regime. J Hand Surg Br. 1997 Oct; 22 (5): 594-596

5. Herren DB. Current European Practice in the Treatment of Proximal Interphalangeal Joint Arthritis. Hand Clin. 2017 Aug; 33 (3): 489-500

6. Yamamoto M, Malay S, Fujihara Y, Zhong L, Chung KC. A Systematic Review of Different Implants and Approaches for Proximal Interphalangeal Joint Arthroplasty. Plast Reconstr Surg. 2017 May; 139 (5): 1139-1151

7. Kobayashi K, Terrono AL. Proximal interphalangeal joint arthroplasty of the hand. Journal of the American Society for Surgery of the Hand. 2003 Nov 1; 3 (4): 219-226

8. Van Nuffel M, Degreef I, Willems S, De Smet L. Proximal interphalangeal joint replacement: resurfacing pyrocarbon versus silicone arthroplasty. Acta Orthop Belg. 2014 Jun; 80 (2): 190-195

9. Branam BR, Tuttle HG, Stern PJ, Levin L. Resurfacing arthroplasty versus silicone arthroplasty for proximal interphalangeal joint osteoarthritis. J Hand Surg Am. 2007 Aug; 32 (6): 775-788

10. Sweets TM, Stern PJ. Pyrolytic carbon resurfacing arthroplasty for osteoarthritis of the proximal interphalangeal joint of the finger. J Bone Joint Surg Am. 2011 Aug 3; 93 (15): 1417-1425

11. Carroll RE, Taber TH. Digital arthroplasty of the proximal interphlangeal joint. J Bone Joint Surg Am. 1954 Oct; 36-A (5): 912-920

12. Daecke W, Kaszap B, Martini AK, Hagena FW, Rieck B, Jung M. A prospective, randomized comparison of 3 types of proximal interphalangeal joint arthroplasty. J Hand Surg Am. 2012 Sep; 37 (9): 1770-1779

13. Zhu A, Rahgozar P, Chung KC. Advances in Proximal Interphalangeal Joint Arthroplasty: Biomechanics & Biomaterials. Hand Clin. 2018 May; 34 (2): 185-194

14. Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand. J Hand Ther. 2010 Dec; 23 (4): 334-350

15. Beasley J. Osteoarthritis and rheumatoid arthritis: conservative therapeutic management. J Hand Ther. 2012 Jun; 25 (2): 163-171

16. Stern PJ, Ho S. Osteoarthritis of the proximal interphalangeal joint. Hand Clin. 1987 Aug; 3 (3): 405-413

17. Swanson AB, Maupin BK, Gajjar NV, Swanson GD. Flexible implant arthroplasty in the proximal interphalangeal joint of the hand. J Hand Surg Am. 1985 Nov; 10 (6): 796-805

18. Olivier LC, Gensigk F, Board TN, Kendoff D, Krehmeier U, Wolfhard U. Arthrodesis of the distal interphalangeal joint: description of a new technique and clinical follow-up at 2 years. Arch Orthop Trauma Surg. 2008 Mar; 128 (3): 307-311

19. Uhl RL. Proximal interphalangeal joint arthrodesis using the tension band technique. J Hand Surg Am. 2007 Aug; 32 (6): 914-917

20. Kolling C, Herren DB, Simmen BR, Goldhahn J. Changes in surgical intervention patterns in rheumatoid arthritis over 10 years in one centre. Annals of the Rheumatic Diseases. 2009 Aug 1; 68 (8): 1372-1373

21. Singh H, Dias JJ. Surface replacement arthroplasty of the proximal interphalangeal and metacarpophalangeal joints: The current state. Indian J Plast Surg. 2011; 44 (2): 317-326

22. Tuttle HG, Stern PJ. Pyrolytic carbon proximal interphalangeal joint resurfacing arthroplasty. J Hand Surg Am. 2006 Aug; 31 (6): 930-939

23. Reissner L, Schindele S, Hensler S, Marks M, Herren DB. Ten year follow-up of pyrocarbon implants for proximal interphalangeal joint replacement. J Hand Surg Eur Vol. 2014 Jul; 39 (6): 582-586

24. Swanson AB. Finger joint replacement by silicone rubber implants and the concept of implant fixation by encapsulation. Ann Rheum Dis. 1969 Sep; 28 (5): 47-55

25. Bales JG, Wall LB, Stern PJ. Long-term results of Swanson silicone arthroplasty for proximal interphalangeal joint osteoarthritis. J Hand Surg Am. 2014 Mar; 39 (3): 455-461

26. Ceruso M, Pfanner S, Carulli C. Proximal interphalangeal (PIP) joint replacements with pyrolytic carbon implants in the hand. EFORT Open Rev. 2017 Jan; 2 (1): 21-27

27. Komatsu I, Arishima Y, Shibahashi H, Yamaguchi T, Minamikawa Y. Outcomes of Surface Replacement Proximal Interphalangeal Joint Arthroplasty Using the Self Locking Finger Joint Implant: Minimum Two Years Follow-up. Hand (N Y). 2018 Nov; 13 (6): 637-645

28. Swanson AB, de Groot Swanson G. Flexible implant resection arthroplasty of the proximal interphalangeal joint. Hand Clin. 1994 May; 10 (2): 261-266

29. Takigawa S, Meletiou S, Sauerbier M, Cooney WP. Long-term assessment of Swanson implant arthroplasty in the proximal interphalangeal joint of the hand. J Hand Surg Am. 2004 Sep; 29 (5): 785-795

30. Jones DB, Ackerman DB, Sammer DM, Rizzo M. Arthrodesis as a salvage for failed proximal interphalangeal joint arthroplasty. J Hand Surg Am. 2011 Fev; 36 (2): 259-264

31. Chan K, Ayeni O, McKnight L, Ignacy TA, Farrokhyar F, Thoma A. Pyrocarbon versus silicone proximal interphalangeal joint arthroplasty: a systematic review. Plast Reconstr Surg. 2013 Jan; 131 (1): 114-124

32. Herren DB, Simmen BR. Palmar approach in flexible implant arthroplasty of the proximal interphalangeal joint. Clin Orthop Relat Res. 2000 Fev; (371): 131-135

33. Adamson GJ, Gellman H, Brumfield RH, Kuschner SH, Lawler JW. Flexible implant resection arthroplasty of the proximal interphalangeal joint in patients with systemic inflammatory arthritis. J Hand Surg Am. 1994 May; 19 (3): 378-384

34. Schindele SF, Hensler S, Audigé L, Marks M, Herren DB. A modular surface gliding implant (CapFlex-PIP) for proximal interphalangeal joint osteoarthritis: a prospective case series. J Hand Surg Am. 2015 Fev; 40 (2): 334-340

35. Linscheid RL, Dobyns JH, Beckenbaugh RD, Cooney WP. Proximal interphalangeal joint arthroplasty with a total joint design. Mayo Clin Proc. 1979 Apr; 54 (4): 227-240

36. Möller K, Sollerman C, Geijer M, Brånemark PI. Early results with osseointegrated proximal interphalangeal joint prostheses. J Hand Surg Am. 1999 Mar; 24 (2): 267-274

37. Herren DB, Schindele S, Goldhahn J, Simmen BR. Problematic bone fixation with pyrocarbon implants in proximal interphalangeal joint replacement: short-term results. J Hand Surg Br. 2006 Dec; 31 (6): 643-651

38. Ono S, Shauver MJ, Chang KWC, Chung KC. Outcomes of pyrolytic carbon arthroplasty for the proximal interphalangeal joint at 44 months’ mean follow-up. Plast Reconstr Surg. 2012 May; 129 (5): 1139-1150

39. McGuire DT, White CD, Carter SL, Solomons MW. Pyrocarbon proximal interphalangeal joint arthroplasty: outcomes of a cohort study. J Hand Surg Eur. 2012 Jul 1; 37 (6): 490-496

40. Bravo CJ, Rizzo M, Hormel KB, Beckenbaugh RD. Pyrolytic carbon proximal interphalangeal joint arthroplasty: results with minimum two-year follow-up evaluation. J Hand Surg Am. 2007 Jan; 32 (1): 1-11

41. Dickson DR, Nuttall D, Watts AC, Talwalkar SC, Hayton M, Trail IA. Pyrocarbon Proximal Interphalangeal Joint Arthroplasty: Minimum Five-Year Follow-Up. J Hand Surg Am. 2015 Nov; 40 (11): 2142-2148

42. Meier R, Schulze M, Krimmer H, Stütz N, Lanz U. Der Fingermittelgelenkersatz mit Pyrocarbonprothesen. Orthop Traumatol. 2007 Mar 1; 19 (1): 1

43. Schindele SF, Altwegg A, Hensler S. Surface replacement of proximal interphalangeal joints using CapFlex-PIP. Oper Orthop Traumatol. 2017 Fev; 29 (1): 86-96