INTRODUÇÃO

A pandemia do SARS-CoV-2 (COVID-19) foi identificada no final do ano de 2019 na cidade de Wuhan na China¹, e identificada pela primeira vez em Portugal a 2 de Março de 2020². O crescente aumento do número de casos ao longo dos meses seguintes foi responsável pela restruturação dos hospitais no sentido de acomodar admissões relacionadas com a COVID-19. Passou a ser rotineira a utilização de equipamentos de proteção individual e criados circuitos de circulação. Verificou-se a necessidade de contratação de novos profissionais e assistiu-se à recolocação de outros, nomeadamente profissionais alocados a serviços cirúrgicos que foram distribuídos por unidades de triagem, testagem e internamento de doentes com suspeita de infeção ou doença confirmada^3-5.

Os serviços de especialidades cirúrgicas sofreram profundas remodelações que contribuíram para a redução do número de camas e da atividade  cirúrgica eletiva. Estes serviços passaram a partilhar o seu espaço de internamento de modo a ceder as suas camas a doentes com infeção SARS-CoV-2.

No serviço de urgência, na área de Ortopedia e Traumatologia, foi necessário um processo de adaptação a uma nova realidade. Os doentes que  recorram ao serviço de urgência com queixas do foro ortopédico, mas que apresentavam simultaneamente sintomatologia sugestiva de COVID-19, foram  primeiramente encaminhados para uma unidade de testagem específica onde realizavam um exsudado nasofaríngeo a fim de excluir infeção a SARS-CoV-2.  Assim, a observação por esta especialidade foi relegada para segundo plano. Para além disso, em todos os doentes com patologia cirúrgica passou  a ser obrigatória a exclusão de infeção antes da sua admissão no bloco operatório, facto que aumentou consideravelmente o tempo de espera até à cirurgia em pelo menos 12 horas (tempo mínimo necessário à obtenção do resultado do teste)^6-8.

No que respeita ao Serviço de Medicina Intensiva (SMI) importa realçar que estava permanentemente na sua ocupação máxima por doentes com  COVID-19, diminuindo significativamente as camas disponíveis para doentes com patologia traumática e em estado grave^9-10.

Este estudo tem por objetivo avaliar o impacto das medidas adotadas face à pandemia de COVID-19 em doentes internados com trauma da coluna vertebral  num centro de trauma nível III.

MATERIAL E MÉTODOS

Apresentamos um estudo retrospetivo de coorte cujos resultados foram obtidos através do processo clínico de doentes com fraturas da coluna vertebral  submetidos a cirurgia nos anos de 2019 e 2020 (no período de 1 de Março a 31 de Dezembro). Todos os dados foram recolhidos eletronicamente e armazenados de forma anónima.

De seguida foi feita a comparação dos dados obtidos nos dois anos, nomeadamente o mecanismo da lesão descritos como tentativa de suicídio, queda de  altura (queda de escadote ou de escadas), queda da própria altura, acidente de viação, trauma simples e atropelamento; o nível da lesão (coluna cervical, dorsal, lombar ou sagrada), dias decorridos até à cirurgia e dias de internamento; complicações, nomeadamente complicações decorrentes do trauma (como traumatismo crânio-encefálico (TCE), fraturas de costelas, lesões de vísceras sólidas/ocas), da cirurgia (nomeadamente perdas hemáticas,  trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar, falência de material de osteossíntese ou infeciosas) e a necessidade de cuidados intensivos.

Foram excluídos doentes internados com lesão da coluna em contexto não traumático (como fraturas patológicas osteoporóticas, tumorais ou metastáticas).

A análise estatística envolveu medidas de estatística descritiva e estatística inferencial. As variáveis qualitativas forma apresentadas com frequências absolutas e relativas e as variáveis quantitativas com médias e desvio padrão. O nível de significância para rejeitar a hipótese nula foi fixado em α ≤ .05 (intervalo de confiança 95%). Utilizou-se o teste de Fisher, o teste de independência do Qui-quadrado e o teste t de Student para amostras independentes. Aceitou-se a normalidade de distribuição nas amostras com dimensão superior a 30, de acordo com o teorema do limite Central. A homogeneidade de variâncias foi testada com o teste de Levene.

A análise estatística foi efetuada com o software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 27.0 para Windows.

RESULTADOS

Nos períodos de 2019 e 2020 foram operados 137 doentes com lesão da coluna vertebral em contexto de trauma, dos quais 71 (51.8%) no ano de 2019. A maioria era do género masculino (71.5%). A média de idades foi de 53.8 anos, variando entre um mínimo de 14 e um máximo de 92 anos. A  proporção de homens e mulheres foi relativamente idêntica nos dois anos, teste de Fisher, p = .850. A diferença na média de idades nos dois anos não diferiu (t (135) = -0.332, p = .741). Em relação ao mecanismo de lesão, em 2019 o mais frequente foi acidente de viação (47.9%) e em 2020 foi queda de altura (37.9%), sendo esta diferença estatisticamente significativa (p= .01) (Tabela 1).

À admissão no serviço de urgência, todos os indivíduos testaram negativo à Covid-19. Verificou-se que, tanto em 2019 como em 2020, as fraturas ocorreram essencialmente ao nível da transição toracolombar, e que a vértebra mais frequentemente afetada foi T12 (Tabelas 2, 3 e 4).

Outra questão investigada foi se a pandemia de COVID-19 teve impacto no número de complicações nos doentes com trauma da coluna vertebral e se  houve uma diferença na necessidade de cuidados intensivos nos dois anos (Tabela 5).

Constatou-se um decréscimo significativo em 2020 da necessidade de cuidados intensivos 51.4% vs 30.3%, p=.01 (teste de Fisher). Em relação ao número de complicações, este foi também menor em 2020 (1.35% vs 0.98%), incluindo o número de mortes, sendo esta diferença marginalmente significativa (Figuras 1 e 2).

Ao analisarmos se a pandemia teve ou não impacto nos dias até à cirurgia verificamos que em 2020 o número de dias foi 4,75 (DP 5,26) e em 2019 foi  5,76 (DP 7,48), sendo que esta diferença não foi estatisticamente significativa. Verificou-se ainda que os dias de internamento nos dois anos foi  semelhante 24,92 (DP 27,76) vs 24,64 (DP 30,68), não sendo a diferença significativa (Tabela 6).

DISCUSSÃO

Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar os efeitos da pandemia de COVID-19 num Centro de Trauma nível III, não apenas a nível de gestão do serviço de Trauma, mas também o impacto destas medidas nos doentes internados com trauma da coluna vertebral.

No nosso centro, no período de Março a Dezembro de 2019 e 2020, a taxa de doentes intervencionados cirurgicamente com trauma da coluna vertebral foi semelhante, ainda que a causa traumática tenha sido diferente. Na análise dos dados, verificou-se que os acidentes de viação, no período não-COVID,  foram responsáveis pela maioria do trauma da coluna enquanto em 2020 a queda de altura foi o mecanismo mais frequente, sugerindo que esta diferença pode ser justificada por vários fatores. As medidas de confinamento e restrições de circulação impostas reduziram de forma substancial o tráfego  rodoviário, sendo razoável deduzir que daqui resulta uma diminuição no número de acidentes de viação^11-13. Por outro lado, as normas de distanciamento social, o encerramento das escolas, o teletrabalho exigido a grande parte da população e necessidade de permanecer no domicílio por longos períodos, poderá ter aumentado a exposição das pessoas aos riscos do ambiente doméstico, incluindo as quedas de altura. Os nossos resultados estão em conformidade com outros estudos (S. Jacob et al e de S. Fahy et al) que demonstraram uma mudança de paradigma^14,15. S. Jacob et al relata que durante o período pandémico, associado às restrições de circulação na via pública, às limitações das viagens e à necessidade de permanecer no domicílio, se verificou uma diminuição em cerca de 50% dos acidentes de viação¹⁶. Já S. Fahy et al refere uma diminuição em 60% do número de acidentes de viação e um aumento de cerca de 17% das admissões por trauma em contexto doméstico relacionadas com a queda de escadas ou escadotes¹⁷.

As vértebras mais frequentemente fraturadas em ambos os períodos foram as da junção toracolombar (T10-L2), facto que está de acordo com a literatura. Os estudos mostram que as fraturas ao nível da coluna toracolombar resultam na sua maioria de acidentes de viação e quedas resultado da suscetibilidade e elevado stress biomecânico que este segmento está sujeito^18,19. Corresponde a uma zona de transição entre a coluna torácica em associação com o esterno e costelas, e por isso mais rígida e de pouca mobilidade, e a dinâmica coluna lombar^20-22.

Verificámos que as complicações e a necessidade de cuidados intensivos em doentes com trauma da coluna vertebral foram menores em 2020 quando  comparado com o período homólogo em 2019. Uma justificação plausível parece ser a modificação da etiologia do trauma. É razoável considerar que a sinistralidade rodoviária contempla um maior risco de gravidade lesional quando comparando com a queda no domicílio. Os acidentes de viação são considerados como a principal causa de morbi-mortalidade nos países desenvolvidos²³ e ainda a 9ª causa mais comum de perda de anos de vida por deficiência pós-traumática, em todas  as idades e categorias²⁴. Por outro lado, importa realçar que as unidades de cuidados intensivos ficaram maioritariamente reservadas a doentes  com patologia respiratória grave em contexto de infeção a SARS-CoV-2, facto que poderá também justificar a diminuição das admissões nos serviços de medicina intensiva^25,26.

Contrariamente à literatura, em que se verificou um aumento do tempo até à cirurgia nos doentes com trauma da coluna vertebral no período de pandemia, o nosso estudo demonstrou que o número de dias foi semelhante nos dois períodos^27,28. Este achado poderá ser explicado pelo facto de neste centro de trauma o tempo de espera até à cirurgia ser em média 5 dias, um valor superior quando comparado com a bibliografia internacional. Apesar do timing ótimo para intervenção cirúrgica nos traumas da coluna vertebral não estar claramente definido na literatura, os estudos mostram que operar um doente nas primeiras 72 horas diminui a necessidade de cuidados intensivos, o tempo de hospitalização, as complicações e os custos hospitalares^29-31. No período de pandemia verificou-se uma diminuição significativa da cirurgia ortopédica eletiva o que contribui para que os blocos operatórios ficassem disponíveis para a cirurgia de trauma ortopédico. Isto pode justificar que o número de dias até à cirurgia não tenha aumentado ainda mais^32-34. No futuro novas estratégias terão de ser desenvolvidas  para diminuir este tempo e melhorar os outcomes dos doentes com patologia traumática e cirúrgica da coluna vertebral.

O número de dias de internamento neste centro foi semelhante nos dois períodos. De momento não existem dados disponíveis na literatura relativamente  ao impacto do COVID nos tempos de internamento, facto que pode justificar futuros estudos.

Consideramos como principal limitação deste estudo o facto de não ter sido avaliada a funcionalidade dos doentes quer a médio quer a longo prazo e o facto de ter sido realizado em apenas um centro hospitalar, motivo pelo qual os resultados não possam ser representativos do perfil nacional.

Um aspeto importante centra-se no facto deste estudo ser o primeiro a nível nacional realizado num centro de trauma nível III durante a pandemia de COVID-19 em doentes com trauma da coluna vertebral.

CONCLUSÃO

Este estudo demonstrou que a pandemia de COVID-19 não alterou o número de admissões de doentes com trauma da coluna vertebral e necessidade de intervenção cirúrgica. Foi possível observar uma alteração do padrão da lesão, sendo que em 2019 o mais frequente foram os acidentes de viação e em 2020 as quedas de altura, e que o segmento da coluna mais frequentemente afetado foi a transição toracolombar. Constatou-se uma diminuição considerável de internamentos em cuidados intensivos bem como das complicações. Verificou-se ainda que não houve uma diferença significativa no tempo decorrido até à cirurgia nem no número de dias de internamento.

Considerando a imprevisibilidade da evolução da presente pandemia, estudos como este permitirão aos serviços adaptar-se e introduzir medidas preventivas de forma a minimizar os riscos assistenciais.

Referências Bibliográficas

1. Pollard CA, Morran MP, Nestor-Kalinoski AL. The COVID-19 pandemic: a global health crisis. Physiol Genomics. 2020; 52 (11): 549-557

2. Shaaban AN, Peleteiro B, Martins MRO. COVID-19: What Is Next for Portugal?. Front Public Health. 2020; 8: 392

3. Devarakonda AK, Wehrle CJ, Chibane FL, Drevets PD, Fox ED, Lawson AG. The Effects of the COVID-19 Pandemic on Trauma Presentations in a Level One Trauma Center. Am Surg. 2021; 87 (5): 686-689

4. DiFazio LT, Curran T, Bilaniuk JW, Adams JM, Durling-Grover R, Kong K, et al. The Impact of the COVID-19 Pandemic on Hospital Admissions for Trauma and Acute Care Surgery. Am Surg. 2020; 86 (8): 901-903

5. Dabas V, Bhatia N, Goel A, Yadav V, Bajaj V, Kumar V. Management of orthopaedic accidental emergencies amidst COVID-19 pandemic: Our experience in preparing to live with corona. Indian Journal of Orthopaedics. 2020; 54: 380-385

6. Norma nº 019/2020 de 26/10/2020 atualizada a 22/06/2021. Estratégia Nacional de Testes para SARS-CoV-2.

7. Kovoor JG, Tivey DR, Williamson P, Tan L, Kopunic HS, Babidge WJ, et al. Screening and testing for COVID-19 before surgery. ANZ J Surg. 2020; 90 (10): 1845-1856

8. Puylaert CAJ, Scheijmans JCG, Borgstein ABJ, Andeweg CS, Bartels-Rutten A, Beets GL, et al. SCOUT study group. Yield of Screening for COVID-19 in Asymptomatic Patients Before Elective or Emergency Surgery Using Chest CT and RT-PCR (SCOUT): Multicenter Study. Ann Surg. 2020; 272 (6): 919-924

9. https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-portugal-idUSKBN29Z0MI [homepage on the Internet]. Available from: https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-portugal-idUSKBN29Z0MI .

10. Available from: https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/covid-hospitals-near-you.html.

11. Qureshi AI, Huang W, Khan S, Lobanova Y, Siddiq F, Gomez CR, et al. Mandated societal lockdown and road traffic accidents. Accid Anal Prev. 2020; 146: 105747

12. Battiato C, Berdini M, Luciani P, Gigante A. Impact of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on the epidemiology of orthopedics trauma in a region of central italy. Injury. 2020; 51 (12): 2988-2989

13. Huang W, Lin Q, Xu F, Chen D. Effect of COVID-19 on epidemiological characteristics of road traffic injuries in Suzhou: a retrospective study. BMC Emerg Med. 2021; 21 (1): 88

14. Bressan S, Gallo E, Tirelli F, Gregori D, Da Dalt L. Lockdown: more domestic accidents than COVID-19 in children. Arch Dis Child. 2021; 106 (2): 3

15. Chang YR, Kim KM, Kim HJ, Kim DH, Kim J, Noh D, et al. Impacts of Social Distancing During the COVID-19 Outbreaks in Korea: Level 1 Trauma Center Data of Domestic Incidents and Intentional Injury. Osong Public Health Res Perspect. 2020; 11 (6): 345-350

16. Jacob S, Mwagiru D, Thakur I, Moghadam A, Oh T, Hsu J. Impact of societal restrictions and lockdown on trauma admissions during the COVID-19 pandemic: a single-centre cross-sectional observational study. ANZ J Surg. 2020; 90 (11): 2227-2231

17. Fahy S, Moore J, Kelly M, Flannery O, Kenny P. Analysing the variation in volume and nature of trauma presentations during COVID-19 lockdown in Ireland. Bone Jt Open. 2020; 1 (6): 261-266

18. Wood Kirkham B, Weishi LI, Lebl Darren S, Ploumis A. Management of thoracolumbar spine fractures. The Spine Journal. 2014; 14 (1): 145-164

19. Prajapati HP, Kumar R. Thoracolumbar fracture classification: evolution, merits, demerits, updates, and concept of stability. Br J Neurosurg. 2021; 35 (1): 92-97

20. Fernández-de Thomas RJ, De Jesus O. Thoracolumbar Spine Fracture. In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Aug 12.

21. Mazel C, Ajavon L. Malunion of post-traumatic thoracolumbar fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 2018; 104 (1S): 55-62

22. Yu WC, Yuan W. Some thoughts on the treatment strategy of thoracolumbar fracture. Zhongguo Gu Shang. 2018; 31 (8): 689-691

23. Peden M, McGee K, Krug E. Injury: a leading cause of the burden of disease, 2000. Geneva: World Health Organization. 2002.

24. Ang BH, Chen WS, Lee SWH. Global burden of road traffic accidents in older adults: A systematic review and meta-regression analysis. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2017; 72: 32-38

25. Ma X, Vervoort D. Critical care capacity during the COVID-19 pandemic: Global availability of intensive care beds. J Crit Care. 2020; 58: 96-97

26. https://www.politico.eu/article/world-highest-covid-19-rate-portugal-seven-free-icu-beds/ [homepage on the Internet]. Available from: https://www.politico.eu/article/world-highest-covid-19-rate-portugal-seven-free-icu-beds/ .

27. Patel BA, Green SF, Henessy C. Lessons Learnt from Managing Orthopaedic Trauma During the First Wave of the COVID-19 Pandemic at a UKDistrict General Hospital. Indian J Orthop. 2021; 55 (4): 1037-1045

28. Wignall A, Giannoudis V, De C, Jimenez A, Sturdee S, Nisar S, et al. The impact of COVID-19 on the management and outcomes of patients with proximal femoral fractures: a multi-centre study of 580 patients. J Orthop Surg Res. 2021; 16: 155

29. Kim EJ, Wick JB, Stonko DP, Chotai S, Freeman Jr TH, Douleh DG, et al. Timing of Operative Intervention in Traumatic Spine Injuries Without Neurological Deficit. Neurosurgery. 2018; 83 (5): 1015-1022

30. Schlegel J, Bayley J, Yuan H, Fredricksen B. Timing of surgical decompression and fixation of acute spinal fractures. J Orthop Trauma. 1996; 10 (5): 323-330

31. Kerwin AJ, Frykberg ER, Schinco MA. The effect of early surgical treatment of traumatic spine injuries on patient mortality. J Trauma. 2007; 63 (6): 1308-1313

32. Croce MA, Bee TK, Pritchard E, Miller PR, Fabian TC. Does optimal timing for spine fracture fixation exist?. Ann Surg. 2001; 233 (6): 851-858

33. Diaz A, Sarac BA, Schoenbrunner AR, Janis JE, Pawlik TM. Elective surgery in the time of COVID-19. Am J Surg. 2020; 219 (6): 900-902

34. Kaye K, Paprottka F, Escudero R, Casabona G, Montes J, Fakin R, et al. Elective, Non-urgent Procedures and Aesthetic Surgery in the Wake of SARS-COVID-19: Considerations Regarding Safety, Feasibility and Impact on Clinical Management. Aesthetic Plast Surg. 2020; 44 (3): 1014-1042