INTRODUÇÃO

As fraturas da coluna cervical têm um grande impacto socioeconómico, estão associadas a complicações médicas importantes e a um número considerável de mortes¹.

Estas têm uma grande incidência na idade geriátrica, entre os 70 e 80 anos, a maioria decorrentes de traumatismos de baixa energia^2-4.

Os dois mecanismos mais comuns são os acidentes de viação e as quedas, sendo estas últimas responsáveis pela maioria das fraturas da coluna cervical na população idosa^1,5-7.

A traumatologia da coluna cervical nos indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos tem tido uma prevalência crescente na Europa e América do  Norte, atingindo 2,6% a 4,7% da população desta faixa etária^1,4,7,8.

A fratura da segunda vertebra cervical, nomeadamente, a fratura do processo odontoide ao nível da sua base, classificada como tipo II pela  classificação de Anderson e D’Alonzo é a mais comum, correspondendo a 9% de todas as fraturas da coluna cervical no idoso^2,9-11. Nas idades mais  jovens, a região de C4-C7 representa o segmento da coluna cervical mais móvel, e por isso mais suscetível a lesão. Devido às alterações degenerativas que se instalam ao longo da vida, ocorre uma rigidez da coluna cervical baixa e pelo contrário, a coluna cervical alta torna-se mais móvel. O aumento da mobilidade desta região aliado à perda de densidade mineral óssea, tornam este segmento frágil e predisposto a lesões no idoso⁴.

A melhoria no acesso aos cuidados de saúde, a consciencialização sobre as fraturas cervicais no idoso e a disponibilidade das técnicas de diagnóstico, podem também ter contribuído para o aumento da sua prevalência^2,8.

A escolha do tipo de tratamento depende tanto das características da fratura como do paciente, ou seja, das suas comorbilidades, da sua tolerância ao procedimento conservador ou cirúrgico e do seu potencial de recuperação^7,11,12. Indivíduos idosos vítimas de traumatismos minor (Injury severity  Score, ISS: 1-15) ou moderado (ISS: 16-25), com pelo menos uma doença crónica têm maior risco de mortalidade quando comparados com indivíduos  da mesma classe etária sem comorbilidades. No entanto, no traumatismo grave (ISS: >26) as comorbilidades não têm influência sobre a taxa de  mortalidade, uma vez que as lesões por si só são um grande risco de morte¹³.

As fraturas da coluna cervical no idoso são um problema cada vez mais comum atualmente nos hospitais e com implicações graves na saúde dos doentes. Para além das complicações decorrentes do internamento como a imobilização prolongada ou as infeções nosocomiais, estas fraturas estão associadas a disfagia e problemas respiratórios^3,11. A taxa de mortalidade das fraturas cervicais na população geriátrica é significativa, atingindo entre 5 a 15% dos doentes, e tem como principal causa de morte as complicações cardiorrespiratórias^4,12.

Neste trabalho avaliou-se a mortalidade dos doentes idosos internados com fraturas cervicais sem lesão neurológica, num período de 10 anos, e  secundariamente as variáveis com esta relacionadas.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi selecionada uma amostra de doentes internados no serviço de Ortopedia de um hospital nível III, entre 1 de Janeiro de 2007 a 31 de Dezembro de  2016 (uma década) com o diagnóstico de fratura da coluna cervical sem lesão medular. Os doentes com lesão medular são tratados e orientados pelo serviço de Neurocirurgia.

Obteve-se um total de 420 doentes, destes foram selecionados 219 doentes com idade igual ou superior a 65 anos à data de admissão hospitalar. Os  dados dos doentes foram obtidos através da data de admissão no serviço de urgência, diários clínicos, relato cirúrgico e nota de alta. Foram excluídos 35 doentes por erros administrativos e admitidos ao estudo 184.

Procedeu-se a um estudo retrospetivo com colheita dos seguintes dados biográficos epidemiológicos e clínicos na consulta do processo clínico: data  de nascimento, género, etiologia, vértebra(s) afetada(s), patologia traumática associada, antecedentes pessoais, tratamento, internamento em cuidados intensivos e mortalidade. Analisou-se a epidemiologia por grupo etário (<80 e ≥80 anos), região da coluna cervical afetada, mecanismo causal, método de tratamento e por necessidade de cuidados intensivos. De igual modo analisou-se a mortalidade no internamento e 30 dias após a alta, por consulta do registo nacional do utente, e a causa de morte. A correlação entre variáveis estabeleceu-se através do teste U de Mann-Whitney.

RESULTADOS

Selecionaram-se 184 doentes com fraturas da coluna cervical sem lesão neurológica, internados entre 1 Janeiro 2007 a 31 Dezembro 2016, com idade  superior ou igual a 65 anos. A idade média foi de 77,6 anos (± 7,37A). Os doentes foram distribuídos por dois grupos etários, 101 (54,9%) tinham idade inferior a 80 anos e 83 (45,1%) tinham idade superior a 80 anos. Cento e sete (58,2%) eram do género masculino e 77 (41,8%) do género feminino.

Nos 10 anos de estudo há uma incidência crescente das fraturas da coluna cervical na população idosa e o maior número de ocorrências ocorre entre os anos de 2012 e 2014 (Figura 1).

Quando agrupados por triénios, foram contabilizados 40 doentes nos primeiros 3 anos e 80 nos últimos 3. O número de doentes no segundo triénio duplicou (Figura 2).

A maioria das fraturas ocorreu na coluna cervical alta (C0-C1-C2), com um total de 132 (71,7%) doentes.

Dos 132 doentes diagnosticados com fratura da coluna cervical alta, 26 tinham fratura isolada de C1, 74 tinham fratura isolada de C2, os restantes  32 doentes tinham fraturas e/ou luxação de C1 e C2. Dos 74 (56%) doentes com fratura isolada de C2, em 42 (56,8%) eram fraturas do processo odontóide e nestes, 24 (57,1%) foram classificadas como fraturas do processo odontóide tipo II pela classificação de Anderson e D’Alonzo⁹.

Verificou-se um total de 120 (65%) fraturas envolvendo C2. A fratura do processo odontóide esteve presente em 64 doentes (34,8%) e nestes, mais de metade foram classificadas como tipo II, 38(59,4%).

Nos 184 doentes, as fraturas do processo odontóide classificadas como tipo II, ocorreram em 38 (20,7%) (Tabela 3) (Figura 3).

O principal mecanismo de lesão foi a queda acidental em 77,7%, seguido dos acidentes de viação em 16,9% (Tabela 4).

Para além da fratura cervical, 106 (57,6%) doentes apresentaram outro traumatismo, o mais frequente foi o traumatismo crânio-encefálico (TCE), em 80  doentes (75,5%) (Tabela 5).

Quanto aos antecedentes pessoais, 108 (58,7%) doentes apresentaram comorbilidades. A patologia que mais se repetiu foi a hipertensão arterial, em 74  (68,5%) doentes, seguida de diabetes mellitus tipo II, presente em 27 (25%) doentes.

O tratamento conservador foi instituído em 154 (83,7%) doentes e o cirúrgico em 30 (16,3%) doentes. A osteossíntese do processo odontóide foi a cirurgia mais realizada, seguida de artrodese anterior com mais de 2 níveis (Tabela 6). Em 2014, 3 doentes faleceram antes da decisão terapêutica pelo que foram incluídos no grupo de doentes tratados conservadoramente.

Quando agrupados por triénios, o tratamento conservador teve um crescimento de cerca de 2.21 vezes e o tratamento cirúrgico de 1.5 vezes (Figuras 1 e 2).

O tratamento cirúrgico foi mais frequente nos doentes com idade inferior a 80 anos (p<0,05).

Catorze doentes foram internados no serviço de medicina intensiva com um tempo médio de internamento de 15,8 dias (±12,7d). A taxa de mortalidade dos doentes internados neste serviço foi de 28,5% (Tabela 7).

A média de dias de internamento foi de 16 dias (±20,7d), com os doentes submetidos a cirurgia a presentarem internamentos mais prolongados (p<0,001).

A taxa de mortalidade dos doentes com fraturas da coluna cervical sem lesão neurológica no internamento foi de 8.2% (15 doentes). O número de mortes foi maior no grupo etário com idade ≥80 anos, registando-se 11 (13,3%) mortes, com diferença estatisticamente significativa (p<0,001) relativamente ao grupo com idade <80 anos, com doentes (66,7%) (Tabela 8).

A causa de morte foi apurada em 10 dos 15 doentes falecidos. A patologia respiratória foi responsável por 6 (60%) mortes, 2 doentes faleceram por  insuficiência renal, 1 doente por AVC pós-cirúrgico e 1 doente por choque hipovolémico. Os doentes falecidos no serviço de medicina intensiva tiveram como causa de morte a patologia respiratória.

A mortalidade até aos 30 dias após alta foi 4,9%, 9 doentes.

A Tabela 9 resume os resultados da análise estatística.

DISCUSSÃO

A taxa de mortalidade dos doentes com fraturas da coluna cervical sem lesão neurológica no internamento foi de 8.2% (15 doentes), concordante com os valores apresentados na literatura¹². A maioria das mortes ocorreram em indivíduos com idade igual ou superior a 80 anos, com diferença  estatisticamente significativa (p<0.05). Na presença de um traumatismo como a fratura da coluna cervical ocorre uma cascata de eventos inflamatórios com impacto fisiológico e consequente descompensação clínica. A reserva fisiológica diminuída nos indivíduos mais idosos (idade ≥80 anos), associado  às suas comorbilidades, fazem com que estes sejam menos capazes de responder às agressões decorrentes do traumatismo e às decorrentes de uma cirurgia, podendo culminar na sua morte. Apesar de 66,7% das mortes ocorrerem por fraturas da coluna cervical alta, não foi possível estabelecer uma relação com significância estatística entre as regiões (Tabela 9). A causa de morte foi conhecida em 10 dos 15 falecidos, sendo a patologia respiratória o principal responsável.

Neste estudo, o número de doentes com fratura da coluna cervical sem lesão neurológica duplicou entre os primeiros 3 anos de estudo e os últimos 3. Este crescimento pode ser atribuído ao aumento da esperança média de vida, à maior suscetibilidade a quedas, às alterações degenerativas e osteoporose decorrentes do envelhecimento, à melhoria no acesso aos cuidados de saúde, à consciencialização sobre as fraturas cervicais no idoso e à disponibilidade das técnicas de diagnóstico^2,4,8.

A fratura de C2 foi a mais comum, contabilizando um total de 120 fraturas (66,7%). As fraturas do processo odontóide ocorreram em 64 doentes  (34,8%), e as do tipo II, em 38 doentes (20,7%). Estes resultados vão de encontro com os apresentados noutros estudos, em que a fratura de C2 foi a mais frequente, nomeadamente as fraturas do processo odontóide classificadas como tipo II^2,4,14.

As alterações ósseas e ligamentares, decorrentes do processo degenerativo, tornam a coluna cervical alta mais móvel em relação à coluna cervical baixa. O aumento desta mobilidade aliada à diminuição da densidade mineral óssea, torna este segmento altamente suscetível a lesão, a maioria ocorrendo após quedas acidentais².

O índice de “Elixhauser comorbidity” estabelece uma relação de preditor de risco de mortalidade com os antecedentes pessoais dos doentes com fraturas da coluna cervical. Neste trabalho foi possível apurar os antecedentes pessoais de 108 doentes, não sendo possível estabelecer essa relação¹². Outros fatores a considerar como preditores de risco de morte são as patologias traumáticas associadas à lesão inicial que podem complicar com disfagia e insuficiência respiratória com necessidade de recorrer a unidades de cuidados intensivos^1,3,11,15.

Ao longo dos 10 anos de estudo, o tratamento conservador teve um crescimento 1,5 vezes superior ao cirúrgico (rácio 1,5:1). As indicações terapêuticas em relação às fraturas cervicais na população geriátrica são atualmente um tema polémico, sendo que além da morfologia e estabilidade da fratura ou fraturas, entram também em conjugação o contexto funcional e comorbilidades do doente, bem como capacidade em resistir à agressividade da opção terapêutica, seja conservadora ou cirúrgica. De acordo com a literatura do tema, apesar da grande maioria das fraturas da coluna cervical no idoso serem consideradas instáveis, na realidade apenas 13 a 35% são submetidas a cirurgia, na maioria das vezes por ausência de condições anestésicas dos pacientes de idade bastante avançada e com comorbilidades variadas^1,15. No nosso estudo os doentes idosos, independentemente do grupo etário, foram maioritariamente tratados conservadoramente, no entanto o tratamento cirúrgico foi mais frequente nos doentes menos idosos (idade <80 anos) (p<0,05). Os idosos mais novos (idade <80), são fisicamente mais ativos e menos dependentes, apresentando melhores condições fisiológicas aquando do traumatismo,tornando-os mais aptos a procedimentos cirúrgicos. Perante estes resultados, a população idosa, parece-nos ser um grupo heterogéneo e a subdivisão dos menos idosos (idade ≥65 e <80 anos) e dos mais  idosos (idade ≥80 anos) pode ser útil na estratificação de risco de mortalidade.

Um estudo retrospetivo sobre a mortalidade pós-cirúrgica das fraturas da coluna cervical em idosos concluiu que a mortalidade dos doentes submetidos a tratamento conservador era de 15,1%, enquanto que os submetidos a cirurgia tinham uma mortalidade de 12,2%¹⁶. Outro estudo aponta para uma mortalidade de até 40% dos doentes tratados conservadoramente¹⁷.

Após a alta hospitalar, a taxa de mortalidade aos 30 dias foi de 4,9%, 9 doentes, correspondendo a 60% dos doentes falecidos no internamento. Este  resultado suporta o estudo de Irwin et al. que defende que a mortalidade aos 60 dias após a alta poderá ser um melhor preditor da taxa de mortalidade destes doentes, uma vez que a taxa de mortalidade aos 60 dias após a alta foi superior à taxa de mortalidade intra-hospitalar¹⁸.

Apesar de ser um estudo retrospetivo ao longo de 10 anos, a amostra populacional é limitada, impedindo que sejam retiradas mais conclusões.

Neste trabalho são apresentadas 10 causas de morte dos 24 doentes, pelo que não se podem tirar conclusões sobre as principais causas de morte nesta patologia. O mesmo se aplica no impacto dos antecedentes pessoais como fator de risco de mortalidade, uma vez que só existem dados de 108 dos 184 doentes em estudo.

Neste estudo foram selecionados doentes sem lesão neurológica, e os resultados não podem ser extrapolados para a população geral uma vez que é expectável haver maior taxa de mortalidade nos doentes com fratura cervical com lesão neurológica. Outra limitação é que a amostra não inclui doentes de ambulatório, podendo existir uma sobrevalorização nos resultados.

CONCLUSÃO

As fraturas da coluna cervical na população geriátrica são uma patologia de prevalência crescente, e a maioria ocorrem devido a uma queda acidental. A fratura de C2 foi a mais comum, as fraturas do processo odontóide ocorreram em 34,8% e as fraturas do processo odontóide classificadas como tipo II, afetaram 20,7% da população em estudo.

Para além do número de doentes falecidos ter sido superior na faixa etária igual ou superior a 80 anos, o facto de os doentes com idade inferior a 80 anos serem mais frequentemente operados suporta a hipótese de que a faixa etária ≥80 anos possa ser considerada um fator de risco de mortalidade.

A taxa de mortalidade intra-hospitalar é significativa, mas a taxa de mortalidade aos 30 ou 60 dias após a alta pode ser um melhor preditor da mortalidade destes doentes.

Referências Bibliográficas

1. Ouden LP den, Smits AJ, Stadhouder A, Feller R, Deunk J, Bloemers FW. Epidemiology of Spinal Fractures in a Level One Trauma Center in the Netherlands: A 10 Years Review. Spine (Phila Pa 1976). 2019; 44 (10): 732-739

2. Robinson AL, Möller A, Robinson Y, Olerud C. C2 Fracture Subtypes, Incidence, and Treatment Allocation Change with Age: A Retrospective Cohort Study of 233 Consecutive Cases. Biomed Res Int. 2017; 8321680

3. Middendorp van JJ, Albert TJ, Veth PH, Hosman AJF. Methodological Systematic Review : Mortality in Elderly Patients With Cervical Spine Injury A Critical Appraisal of the Reporting of Baseline Characteristics. Spine (Phila Pa 1976). 2010; 35 (10): 1079-1087

4. Lamik SA, Murphy M, Connolly P, O’Byrne J. Evaluation of morbidity, mortality and outcome following cervical spine injuries in elderly patients. European Spine Journal. 2008; 17 (4): 585-591

5. Wang H, Zhuang Y, Xiang Q, Wang K, Li C, Xiong H, et al. Epidemiology of traumatic spinal fractures: experience from medical university-affiliated hospitals in Chongqing, China, 2001-2010. J Neurosurg Spine. 2012; 17 (5): 459-468

6. Xing D, Wang J, Song DH, Xu WG, Chen Y, Yang Y, et al. Predictors for mortality in elderly patients with cervical spine injury: A systematic methodological review. Spine (Phila Pa 1976). 2013; 38 (9): 770-777

7. Golob JF, Claridge JA, Yowler CJ, Como JJ, Peerless JR. Isolated cervical spine fractures in the elderly: a deadly injury. J Trauma. 2008; 64 (2): 311-315

8. Velde van der RY, Wyers CE, Curtis EM, Geusens PPMM. Secular trends in fracture incidence in the United Kingdom between 1990 and 2012. Journal of international Osteoorosis. 2017; 27 (11): 3197-3206

9. Anderson LD, D’Alonzo RT. Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg Am. 1974 Dec; 56 (8): 1663-1674

10. Marciano R, Seaman B, Sharma S, Wood T, Karas C, Narayan K. Incidence of dysphagia after odontoid screw fixation of type II odontoid fracture in the elderly. Surg Neurol Int. 2018; 9: 84

11. Robinson AL, Schmeiser G, Robinson Y, Olerud C. Surgical vs. non-surgical management of displaced type-2 odontoid fractures in patients aged 75 years and older: Study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2018; 19 (1): 1-11

12. Menendez ME, Ring D, Harris MB, Cha TD. Predicting In-Hospital Mortality in Elderly Patients. Cervical Spine. 2015; 40 (11): 809-815

13. McGwin G, MacLennan PA, Fife JB, Davis GG, Rue LW. Preexisting conditions and mortality in older trauma patients. J Trauma. 2004 Jun; 56 (6): 1291-1296

14. Damadi AA, Saxe AW, Fath JJ, Apelgren KN. Cervical Spine Fractures in Patients 65 Years or Older : A 3-Year Experience at a Level I Trauma Center. J Trauma. 2008; 64 (3): 3-6

15. Sokolowski MJ, Jackson AP, Haak MH, Jr PRM, Sokolowski MS. Acute Mortality and Complications of Cervical Spine Injuries in the Elderly at a Single Tertiary Care Center. J Spinal Disord Tech. 2007; 20 (5): 352-356

16. Jackson AP, Haak MH, Khan N, Meyer PR. Cervical Spine Injuries in the Elderly: Acute Postoperative Mortality. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Jul 1; 30 (13): 1524-1527

17. Majercik S, Tashjian RZ, Biffl WL, Harrington DT, Cioffi WG. Halo Vest Immobilization in the Elderly: A Death Sentence?. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2005 Aug; 59 (2): 350-357

18. Irwin ZN, Arthur M, Mullins RJ, Hart RA. Variations in injury patterns, treatment, and outcome for spinal fracture and paralysis in adult versus geriatric patients. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Apr 1; 29 (7): 796-802