INTRODUÇÃO

Lipoma arborescens (LA) é uma lesão intra-articular rara caracterizada pela substituição patológica do tecido sinovial por tecido adiposo, que forma projeções vilosas no espaço articular. A articulação mais frequentemente afetada é o joelho, com especial predileção para o recesso suprapatelar^1,2, mas estão descritos na literatura casos envolvendo o punho, cotovelo, ombro, anca e tornozelo^3-5.

A apresentação clínica típica é o envolvimento monoarticular, em que o doente se apresenta na consulta com episódios de edema articular recorrente, dor. Apesar disso, existem casos descritos de envolvimento poliarticular^4,6,7.

Os exames imagiológicos permitem atualmente fazer o diagnóstico com grande grau de certeza, sendo a ressonância magnética o exame gold-standard^3,8. No entanto, o diagnóstico definitivo só pode ser feito após estudo anatomopatológico.

O tratamento definitivo consiste na resseção cirúrgica, quer seja por via artroscópica ou por artrotomia⁸.

RELATO DE CASO

Apresentamos um caso de um doente do sexo masculino, de 50 anos, que foi referenciado à consulta com a história de gonalgia esquerda e episódios de derrame articular recorrentes com um ano de evolução, exatamente após o doente ter iniciado prática desportiva (corrida), sem melhoria com a instituição de medicação antiálgica. Os sintomas agravavam sempre que o doente se exercitava e limitavam a sua qualidade de vida. Ao exame objetivo o doente tinha sinal da tecla presente e dor à palpação da interlinha medial e lateral do joelho, não existindo instabilidade antero-posterior ou varo-valgo.

Os valores séricos de ácido úrico, velocidade de sedimentação, proteína C reativa, fator reumatoide e anticorpos antinucleares encontravam-se todos dentro dos valores da normalidade. A radiografia do joelho esquerdo revelava sinais incipientes de gonartrose (grau 1 de Kellgren & Lawrence) - (Figura 1). A ressonância magnética revelou derrame articular massivo localizado ao recesso suprapatelar, associado a espessamento difuso da sinovial, sugestivo de Lipoma arborescens e ainda condropatia patelofemoral e tibiofemoral, bem como roturas degenerativas longitudinais do menisco interno e externo (Figuras 2 e 3).

A artroscopia revelou massas amareladas vascularizadas vilosas no recesso suprapatelar (Figura 4) e confirmou a condropatia (grau III de Outerbridge). O doente foi submetido no mesmo tempo cirúrgico a meniscectomia parcial interna e externa, pela instabilidade das lesões (preservando-se o máximo de menisco possível), biópsia sinovial e a sinovectomia do tecido macroscopicamente alterado. A cirurgia decorreu sem intercorrências e o doente teve alta no dia seguinte à intervenção. 

O estudo anatomopatológico revelou a presença de fibroadipócitos maioritariamente formados por conteúdo lipomatoso, cobertos por sinovial hiperplásica vilosa, que confirmou o diagnóstico de lipoma arborescens.

O período pós-operatório decorreu sem intercorrências e o doente referiu melhoria das suas queixas álgicas e ausência de derrame logo na avaliação na consulta 1 mês após intervenção. Ao 2º mês de pós-operatório o doente retomou a atividade laboral e desportiva, sem qualquer queixa, referindo ainda uma melhoria significativa na sua qualidade de vida, sem qualquer limitação para as atividades de vida diária.

DISCUSSÃO

O primeiro caso de LA foi descrito, em 1904, por Albert Hoffa. O nome desta entidade nosológica deriva da sua aparência ser semelhante às folhas de uma árvore^1,9. Apesar de estar descrita há largos anos, a etiopatogenia da doença permanece uma incógnita^1,10. No entanto, alguns autores postulam que o trauma, a osteoartrose, a gota e artropatias inflamatórias (como a artrite reumatoide, espondilite anquilosante e artrite psoriática) possam estar relacionados com a génese da doença^2,9,11.

No passado esta doença parecia ter uma maior incidência em homens na faixa etária dos 50 aos 60 anos^2,11 mas atualmente a predileção por um sexo parece não existir⁵.

A radiografia pode revelar aumento do volume do recesso suprapatelar com densidade de tecidos moles^11,12 no entanto pode não revelar qualquer alteração sugestiva desta patologia¹³. Já a ecografia pode mostrar proliferação sinovial ecogénica e derrame articular¹¹. A tomografia computorizada demonstra uma massa sinovial vilosa de densidade similar ao tecido adiposo^3,12. A ressonância magnética é extremamente útil para o diagnóstico desta patologia, sendo o exame de escolha preferencial. No entanto o diagnóstico definitivo só é possível através de estudo anatomopatológico¹³.

Os achados artroscópicos são muito típicos, visualizando-se inúmeros glóbulos de aparência adiposa e projeções vilosas, cobertas pela membrana sinovial¹⁰.

Dado o carácter benigno da lesão, o tratamento desta condição, (sobretudo quando é um achado acidental), não é obrigatório. No entanto, quando os sintomas são manifestamente incapacitantes deve ser ponderado. As infiltrações intra-articulares com corticoide podem ser utilizadas para alívio temporário dos sintomas¹², no entanto, a sinovectomia é o tratamento de eleição para esta condição e deve ser realizada o mais prontamente possível para prevenir ou pelo menos atrasar o desenvolvimento de artrose da articulação afetada¹⁴.

Atualmente o tratamento artroscópico deve ser a primeira linha de tratamento, com poucas complicações descritas e uma baixa taxa de recorrência, com várias vantagens, nomeadamente incisões cirúrgicas de menor dimensão, menos dor, recuperação mais rápida e períodos de internamento mais curtos, sendo ainda uma técnica de mais fácil aceitação pelo doente^8,13,15. No entanto, lesões muito extensas podem não ser passíveis de tratamento artroscópico e a artrotomia pode ter de ser realizada^12-14. A RM e o aspeto artroscópico da lesão dão-nos com grande grau de probabilidade o diagnóstico de LA, pelo que se optou, pela realização da biópsia no mesmo tempo cirúrgico que a sinovectomia.

Neste caso, o doente obteve melhorias clínicas significativas e ainda que possam dever-se parcialmente à meniscectomia parcial interna e externa, acreditamos que a melhoria clínica esteja relacionada, principalmente, com a sinovectomia realizada.

Este artigo tem como objetivo enfatizar a importância de ser considerada a hipótese de lipoma arborescens como diagnóstico num doente que se apresente com história de derrame articular recorrente, uma vez que o seu diagnóstico atempado parece evitar ou pelo menos atrasar o desenvolvimento do processo degenerativo articular.

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