1. INTRODUÇÃO

A coifa dos rotadores corresponde anatomicamente ao conjunto de quatro unidades musculo-tendinosas que têm origem na omoplata, envolvem a cabeça do úmero e se inserem nas 2 tuberosidades do úmero proximal. De um ponto de vista descritivo anatómico, podemos considerar que existe uma coifa póstero-superior em que os tendões se inserem na grande tuberosidade do úmero correspondendo ao supra-espinhoso (SE), infra-espinhoso (IE) e redondo menor, e uma coifa antero-superior que se insere na pequena tuberosidade e é constituída apenas pelo subescapular.

O funcionamento normal da coifa dos rotadores cria uma “compressão na concavidade”, que consiste num mecanismo que confere estabilidade à articulação gleno-umeral, é responsável pela rotação do úmero proximal e fornece um fulcro estável contra o qual o deltóide pode elevar o braço^1-3. Assim, a estabilidade dinâmica do ombro é obtida através do “par de forças” da coifa dos rotadores^4-7.

A coifa dos rotadores, tal como qualquer tecido do nosso organismo, sofre alterações estruturais e funcionais com o avançar da idade, num processo de evolução comum conhecido como “envelhecimento”. Por definição, estas alterações não causam sintomas e não interferem com o normal funcionamento do ombro e, nesse caso, não devem ser vistas como patológicas.

Contudo, quando existe uma perda da integridade-rotura - da coifa dos rotadores (RCR), esta pode causar um desequilíbrio no funcionamento do ombro, originar sintomalogia e, neste caso, deve ser encarado como um processo patológico. Quando isto acontece, o processo pode progredir e complicar-se com a instalação de uma subluxação estática superior da cabeça do úmero^8-13 e finalmente uma osteoartrose/artropatia por rotura da coifa^10,13,14.

1.1 HISTOLOGIA E CICATRIZAÇÃO DA INTERFACE OSSO-TENDÃO (IOT) DA COIFA DOS ROTADORES

A iOT é uma estrutura altamente organizada onde dois tecidos diferentes (tendão e osso) se conectam, permitindo a transmissão da força produzida pelo músculo ao osso, e resultando no final em movimento. De uma forma resumida, o tendão é composto por uma matriz extracelular (MEC) altamente organizada e fibras de colagénio paralelas, que são orientadas ao longo do eixo longo do tendão. Alguns fibroblastos especializados (tenócitos) estão distribuídos em fileiras paralelas entre as fibras de colagénio, e algumas estruturas vasculares são também evidentes. Por fim, as fibras densas de colagénio do tendão misturam-se gradualmente com a fibrocartilagem, que se torna progressivamente mineralizada e continua com o osso cortical adjacente. Uma marca de água (tidemark) é geralmente observada entre a fibrocartilagem mineralizada e não mineralizada (Figura 1).

O processo de cicatrização após uma lesão ou reparação cirúrgica é geralmente preditível com três estadios sobrepostos - (1) inflamação, (2) proliferação/produção de matriz e (3) remodelação^15,16. Nesse processo, o recrutamento e a ativação dos tenócitos intrínsecos atingem o pico na fase de proliferação onde são recrutados do paratendão, endotendão e epitendão, migram para o local da lesão e começam a proliferar^17,18. Todas as fontes de tenócitos são importantes na síntese de uma MEC, bem como no estabelecimento de uma rede vascular interna¹⁹. De facto, é reconhecido que o potencial de auto-cicatrização de cada tecido é realizado por células-estaminais endógenas residentes²⁰. No tendão, tem sido descrita a presença de células estaminais multipotentes, denominadas células estaminais tendinosas/céulas progenitoras, propondo-as como uma das abordagens potenciais de regeneração do tendão^{21,22,20,23,24}. Essas células podem ter, de facto, um papel importante nas lesões embrionárias e tendinosas jovens, como é clinicamente evidente no tendão de Aquiles de recém-nascidos, cujo tendão se regenera poucas semanas após a tenotomia usada na técnica de Ponseti para correção do pé boto^25,26. Contudo, nas roturas tendinosas em adultos (e.g., coifa dos rotadores), tal fato parece não ocorrer devido ao declínio dessas células ao longo da vida, o que pode explicar porque o processo de regeneração espontânea é muito limitado e falha²⁷.

Além disso, a cicatrização com sucesso da coifa dos rotadores em adultos ocorre através da formação de uma cicatriz reativa sem que ocorra a regeneração de uma iOT histologicamente normal^28-30.

Curiosamente, foi postulado que se fosse possível recapitular os eventos que ocorrem durante o processo de ontogénese, a estrutura de inserção da coifa dos rotadores poderia ser regenerada²⁸.

1.2 HISTÓRIA NATURAL E FATORES DE PROGNÓSTICO

Informação acerca da história natural das RCR é escassa e apenas poucos autores se debruçaram especificamente sobre esta área^14,31,32. Uma RCR é um problema do tendão mas também do respetivo músculo, pois a retração resultante afeta a unidade musculo-tendinosa como um todo.

A retração do ventre muscular pode levar a uma mudança no ângulo de penação entre as fibras musculares e o subsequente desenvolvimento de infiltração adiposa, onde a gordura se acumula nos espaços interfibras^33,34 e em localização intra-fascicular, extra-fascicular ou intra-tendinosa^35,36.

A “quantidade” de degeneração muscular, nomeadamente da infiltração adiposa e atrofia, são fatores prognósticos importantes para o resultado clínico de uma reparação cirúrgica da coifa dos rotadores, pois essas alterações crónicas estão associadas a propriedades biológicas e mecânicas diminuídas que prejudicam a capacidade de cicatrização da unidade musculo-tendinosa^37-43. Estas alterações degenerativas do músculo progridem ao longo do tempo, como pode acontecer enquanto o tratamento conservador é realizado, e pode prejudicar o resultado clínico final e aumentar a taxa de não cicatrização/re-rotura quando a reparação cirúrgica da coifa dos rotadores é tentada³². Estas alterações degenerativas musculares são à luz do conhecimento atual consideradas irreversíveis, e (atualmente) a única forma de melhorar o resultado clínico é realizar uma intervenção cirúrgica precoce antes de se instalarem alterações irreversíveis^38,44.

Portanto, não é possível ter um controlo efetivo da progressão dessas alterações durante o tratamento conservador. Torna-se então evidente que uma melhor compreensão das vias moleculares subjacentes a esta degeneração muscular é fundamental para o desenvolvimento de potenciais terapêuticas que possam evitar ou reverter este processo degenerativo. Esta é uma das áreas de investigação básica que poderá contribuir para a melhoria do resultado do tratamento destas lesões.

Assim, estratégias para prevenir a degeneração muscular após RCR são importantes para facilitar a reparação cirúrgica posterior e evitar a irreparabilidade da lesão. Nessa linha de pensamento, algumas abordagens têm sido investigadas a fim de prevenir ou reverter a fisiopatologia crónica do RCR, como a tração mecânica músculo-tendinosa contínua³³, administração farmacológica de esteróides anabolizantes^34,45, inibição da via inflamatória com licofelone⁴⁶ “aumento” da reparação cirúrgica com células estaminais mesenquimatosas (MSCs)⁴⁷ e a utilização de meio condicionado (secretoma) de MSCs⁴⁸.

Ao mesmo tempo, sabe-se também que a progressão da infiltração adiposa é mais rápida nas RCR traumáticas e/ou que envolvem mais de um tendão. A reparação da coifa dos rotadores deve ser realizada antes do aparecimento de infiltração adiposa estadio 2 de Goutallier ou atrofia muscular com sinal de tangente positivo e, o mais rápido possível em pacientes idosos quando a rotura envolve múltiplos tendões³².

Apesar de os fatores que influenciam a evolução da RCR não serem ainda bem compreendidos, a idade do paciente superior 60 anos, roturas de espessura total e infiltração adiposa avançada foram associadas à progressão da RCR, quando o tratamento conservador de RCR sintomáticas foi realizado⁴⁹. Foi observado previamente que pessoas idosas têm uma maior frequência de RCR grandes, relacionadas com o processo degenerativo e uma menor taxa de resultados excelentes do que pacientes mais jovens, embora tenham sido relatadas também altas taxas de satisfação^50-53. No entanto, a idade não deve ser encarada como um fator determinante na decisão do tratamento. Uma avaliação cuidadosa de cada paciente avaliando a sua adequação para cirurgia e subsequente reabilitação é mais importante⁵². No entanto, outros fatores podem influenciar o prognóstico de uma RCR, incluindo diabetes, tabagismo, utilização de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e condicionamento físico geral⁵⁴. A Diabetes mellitus aumenta o risco de infeção e falência após reparação cirúrgica da coifa dos rotadores⁵⁵. Por outro lado, o tabagismo é um fator de risco importante para o desenvolvimento de RCR⁵⁶. Foi descrita uma relação direta entre a dose e a frequência de tabagismo com a gravidade da RCR, onde roturas massivas são mais frequentes em fumadores⁵⁷. Além disso, fumar também afeta de forma adversa o alívio da dor pós-operatória e os scores clínicos⁵⁸.

Finalmente, os AINEs demonstraram inibir a cicatrização tendão-osso, num modelo animal de rato e deve ser ponderada a sua absoluta necessidade pelo menos após a reparação cirúrgica da coifa dos rotadores⁵⁹. Contudo, não existe ainda evidência forte e definitiva, acerca deste facto, no ser humano.

1.3 AVALIAÇÃO CLÍNICA

O diagnóstico clínico é baseado, como em outras entidades patológicas, na história e no exame físico. Para além do papel insubstituível que esta questão desempenha no diagnóstico, também ajuda a decidir a necessidade e o tipo de tratamento. Essas lesões podem estar associadas a dor incapacitante e crónica, compromisso grave da função e fraqueza muscular do ombro^37,60.

Existem algumas patologias que podem mimetizar a apresentação clínica de uma RCR, mas a origem das queixas ser proveniente de outras áreas anatómicas como a coluna cervical (e.g. mielopatia cervical ou radiculopatia), coração (e.g doença isquémica coronária), abdominal (e.g abcesso subfrénico) devendo ser sempre lembrados como diagnósticos diferenciais durante o processo de investigação clínica.

1.3.1 HISTÓRIA CLÍNICA

A queixa principal é habitualmente uma dor no ombro, que pode surgir durante as atividades de vida diária (AVDs), mas que é particularmente intensa durante a noite, quando pode até despertar o paciente. A dor pode ter contribuições de outros locais anatómicos para além da coifa dos rotadores, como a articulação acrómio-clavicular⁶¹, a longa porção do bicípete (LPB) e a bursa subacromial⁶².

Além disso, os pacientes podem relatar fraqueza muscular e diminuição da amplitude de movimento do ombro, o que pode impedir a realização de algumas AVDs, interferindo na autonomia do paciente.

1.3.2 EXAME FÍSICO

Pequenas RCR, atingindo um único tendão, podem apresentar dificuldades no diagnóstico clínico, porém roturas massivas podem ser identificadas quase sempre com um grande grau de certeza. Assim, a inspeção pode revelar uma atrofia visível dos músculos SE e/ou IE na face posterior do ombro. Além disso, um derrame articular pode estar presente - o “sinal do geiser” - resultante do escape de líquido sinovial da articulação gleno-umeral para a bolsa subacromial, levando ao aparecimento de derrame no ombro^63,64. Além disso, pode-se observar uma tumefação dura subjacente ao deltóide anterior, correspondendo à cabeça umeral ascendida com escape antero-superior, sobretudo quando o ligamento coraco-acromial foi ressecado numa cirurgia prévia⁶⁵.

A mobilidade ativa e passiva da articulação gleno-umeral deve ser avaliada. Muitos pacientes com RCR podem manter uma boa mobilidade acima do ombro através da manutenção de um “par de forças” equilibrado entre o IE e o subescapular^66,67. No entanto, alguns pacientes podem estão gravemente incapacitados, podendo apresentar um ombro pseudo-paralítico com perda marcada da mobilidade gleno-umeral ativa (a elevação anterior ativa inferior a 90º), mas mantendo a mobilidade passiva. Para além disso, os défices funcionais específicos podem ser usados para localizar o local da rotura⁶². A disrupção da coifa postero-superior normalmente causa défice de abdução, elevação anterior e rotação externa ativa. Se o subescapular estiver envolvido, podemos observar uma fraqueza muscular na rotação interna e aumento da rotação externa passiva⁶⁸. A força de todos os movimentos deve ser graduada de acordo com a escala do Medical Research Council (MRC)⁶⁹. Assim, com base em tais pressupostos, os testes clínicos específicos para as unidades musculo-tendinosas da coifa dos rotadores devem ser utilizados não apenas para orientar o diagnóstico, mas também para decidir o tratamento adequado⁷⁰.

1.4 AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA

Os exames de imagem são úteis para complementar as informações obtidas no Exame clínico sobre o diagnóstico e auxiliar a escolha do tratamento adequado.

1.4.1 RX

As radiografias do ombro são geralmente o primeiro exame utilizado na avaliação de uma RCR. A presença de irregularidade cortical da grande tuberosidade, no local de inserção do SE, indica indiretamente a presença de rotura da coifa dos rotadores com uma sensibilidade de 90% e valor preditivo negativo de 96%⁷¹. Nas radiografias de face (AP), a distância acrómio-umeral (DAU), desde o bordo inferior do acrómio ao bordo superior da cabeça umeral, pode ser diminuída devido a uma migração superior da cabeça umeral quando o efeito estabilizador dinâmico da coifa dos rotadores é perdido, significando que uma rotura massiva da está presente. Além disso, a migração proximal da cabeça do úmero é indicativa de uma rotura crónica da coifa dos rotadores que não pode ser reparada com sucesso cirurgicamente⁷². Hamada et al¹⁰ classificaram as roturas massivas, avaliando no Rx a DAU, alterações degenerativas no acrómio e estreitamento do espaço articular gleno-umeral. A classificação em cinco graus presume refletir a evolução temporal das RCR e é a seguinte: no Grau 1 a DAU mantém-se (≥ 6 mm) e estreita-se no Grau 2 (≤ 5 mm); no Grau 3, observa-se uma acetabulização além do estreitamento observado do Grau 2; no Grau 4, o estreitamento da articulação gleno-umeral é adicionado às características do Grau 3, e o Grau 5 corresponde ao colapso da cabeça do úmero. Subsequentemente, Walch et al⁷³ subdividiram o Grau 4 de Hamada em dois subtipos: Grau 4A, artrose gleno-umeral sem artrose subacromial (acetabulização); e Grau 4B, artrose gleno-umeral com artrose subacromial.

1.4.2 ECOGRAFIA (ULTRASSONOGRAFIA)

Embora este exame seja altamente operador-dependente, permite recorrer a manobras provocativas e obter uma avaliação dinâmica do ombro bilateralmente, o que representa uma clara vantagem sobre outros exames de imagem^74,75.

Também é particularmente útil na presença de implantes ortopédicos, pois a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são limitadas neste campor pela distorção de imagem induzida por artefatos. No entanto, as limitações da incluem a dificuldade em definir padrões de rotura complexos e classificar a gravidade da infiltração adiposa muscular, bem como a identificação de patologia intra-articular coexistente que pode envolver o labrum ou a LPB⁷⁵. No entanto, existem trabalhos recentes que mostraram que a ultrassonografia é, de facto, uma forma eficaz de avaliar a atrofia e a infiltração adiposa musculares^76,77.

1.4.3 TC

Este exame de imagem é atualmente usado com menos frequência do que a RM, mas continua a ser útil para detetar roturas da coifa dos rotadores, avaliar atrofia e infiltração adiposa musculares, além de permitir avaliar os resultados estruturais após a cirurgia^39,44,78,79.

Goutallier et al. propuseram um sistema de classificação para definir a gravidade da infiltração adiposa muscular usando a TC^39,78. Para além disso, propuseram também que o grau de degeneração adiposa poderia ser útil para prever os resultados clínicos após a reparação cirúrgica da coifa dos rotadores⁸⁰. Assim, a TC pode fornecer uma avaliação mais detalhada da arquitetura óssea local e da articulação acrómio-clavicular, o que pode ser útil no planeamento do tratamento. As limitações com a sua utilização incluem a radiação envolvida em cada exame e o facto de ter um papel limitado a avaliação de patologia associada intra-articular e/ou roturas parciais da coifa dos rotadores. Para ultrapassar esta última limitação, pode ser utilizada artrografia associada à TC, que permite uma avaliação precisa das estruturas intra-articulares (e.g., labrum) e RCT parciais articulares⁸¹. Além disso, a artro- TC pode ter um papel importante após a cirurgia, se tiverem sido usadas âncoras metálicas porque os artefactos associados podem comprometer o valor diagnóstico da RM⁸².

1.4.4 RM

Este exame tem uma sensibilidade de 92,1% e especificidade de 92,9% para diagnosticar uma rotura total da coifa dos rotadores⁸³. De facto, a RM, com ou sem contraste, pode ser usada para detetar e classificar uma rotura da coifa dos rotadores e os fatores prognósticos associados, como o tamanho da rotura, retração e infiltração adiposa. Fuchs et al. validaram uma classificação por RM para avaliar e estadiar a gravidade da infiltração adiposa⁸⁴. As informações obtidas podem ser usadas para estimar a qualidade e, consequentemente a reparabilidade, da unidade músculo-tendinosa^85-88.

Esta ferramenta de diagnóstico também fornece informações detalhadas sobre os tecidos moles envolventes, o que ajuda a detetar patologia intra-articular associada, é menos operador -dependente e mais fácil para os cirurgiões ortopédicos avaliarem a informação contida nas imagens. As limitações deste exame incluem artefactos de movimento, intolerância por parte de pacientes claustrofóbicos e a possível contraindicação para certos dispositivos implantados (e.g., pace-maker)⁷⁵.

1.5 TRATAMENTO ATUAL

O tratamento deve ser individualizado, guiado pela sintomatologia e conduzido de forma multidisciplinar e escalonada. O objetivo é primeiro aliviar a dor e, sempre que possível, também melhorar a função do ombro.

O tratamento conservador costuma ser o primeiro passo nas roturas degenerativas não traumáticas. Quando o tratamento conservador não é eficaz na melhoria dos sintomas, o tratamento cirúrgico deve ser ponderado. Nesse caso, a solução ideal seria uma reparação anatómica e sem tensão restaurando uma conexão sólida entre a unidade musculo-tendinosa e o osso.

Atualmente, a maioria das RCR são reparáveis devido aos avanços verificados na técnica cirúrgica (com recurso à artroscopia) e melhoria da tecnologia do material cirúrgico necessário⁸⁹. Apesar de a artroscopia ter vantagens teóricas decorrentes de uma menor invasão, melhor compreensão e possibilidade de tratar toda a patologia associada, a evidência clínica disponível revela resultados semelhantes com a utilização da técnica aberta clássica⁹⁰.

No entanto, às vezes a reparação completa não é possível ou a probabilidade de cicatrização dos tendões é baixa e, portanto, existem muitas alternativas paliativas disponíveis na prática clínica. Neste último caso, e à luz do conhecimento atual, não há evidência forte que favoreça uma opção cirúrgica sobre as outras. Assim, a evidência disponível é baseada nos resultados descritos sobre determinado procedimento, cuja escolha depende do quadro clínico, gravidade da lesão, qualidade do tecido e, por fim, da opção do cirurgião⁷².

As opções de tratamento disponíveis, indicações, e respetivos resultados serão alvo da segunda parte do trabalho a desenvolver num número posterior.

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